Меню
Яндекс.Метрика

Клинические проявления подагры

Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии: бессимптомная гиперурикемия, острый подагрический артрит, межкритический период и хронические подагрические отложения в суставах. Нефролитиаз может развиться в любой стадии, кроме первой.

Бессимптомная гиперурикемия. Это стадия болезни, при которой уровень урата в сыворотке повышен, но симптомы артрита, подагрические отложения в суставах или мочекислые камни еще отсутствуют. У мужчин, подверженных классической подагре, гиперурикемия начинается в период полового созревания, тогда как у женщин из группы риска она обычно не проявляется до периода менопаузы. В отличие от этого при некоторых ферментных дефектах (см. далее) гиперурикемия определяется уже с момента рождения. Несмотря на то что бессимптомная гиперурикемия может сохраняться в течение всей жизни больного, не сопровождаясь видимыми осложнениями, тенденция ее перехода в острый подагрический артрит усиливается как функция ее уровня и продолжительности. Риск нефролитиаза также повышается по мере увеличения количества урата в сыворотке и коррелирует с экскрецией мочевой кислоты. Несмотря на то что гиперурикемия определяется практически у всех больных подагрой, примерно только у 5 % лиц с гиперурикемией когда-либо развивается эта болезнь.

Стадия бессимптомной гиперурикемии заканчивается с первым приступом подагрического артрита или нефролитиаза. В большинстве случаев артрит предшествует нефролитиазу, который развивается через 20—30 лет стойкой гиперурикемии. Однако у 10—40 % больных почечные колики возникают до первого приступа артрита.

Острый подагрический артрит. Первичным проявлением острой подагры служит крайне болезненный артрит вначале обычно в одном из суставов со скудной общей симптоматикой, но позднее в процесс вовлекается несколько суставов на фоне лихорадочного состояния. Процент больных, у которых подагра сразу же проявляется полиартритом, точно не установлен. Согласно данным одних авторов, он достигает 40 %, но большинство считают, что он не превышает 3—14 %. Продолжительность приступов различна, но все же ограничена, они перемежаются с бессимптомными периодами. Не менее чем в половине случаев первый приступ начинается в суставе плюсневой кости I пальца. В конце концов 90 % больных испытывают приступы острых болей в суставах I пальца ноги (подагра).

Острый подагрический артрит — это болезнь преимущественно ног. Чем дистальнее место поражения, тем более типичны приступы. После I пальца ноги в процесс вовлекаются суставы плюсневых костей, голеностопных, пяточных костей, коленные, костей запястья, пальцев рук и локтевые. Острые болевые приступы в плечевых и тазобедренных суставах, сочленениях позвоночника, крестцово-подвздошных, грудинно-ключичных и нижней челюсти появляются редко, за исключением лиц с продолжительным, тяжело протекающим заболеванием. Иногда развивается подагрический бурсит, причем чаще всего в процесс вовлекаются сумки коленного и локтевого суставов. Перед первым резким приступом подагры больные могут ощущать постоянную болезненность с обострениями, но чаще первый приступ бывает неожиданным и имеет взрывной характер. Обычно он начинается в ночное время, боль в воспаленном суставе чрезвычайно сильна. Приступ может провоцироваться рядом специфических причин, таких как травма, прием алкоголя и некоторых лекарственных средств, погрешности в диете или хирургическая операция. В течение нескольких часов интенсивность болей достигает своего пика, сопровождаясь признаками прогрессирующего воспаления. В типичных случаях воспалительная реакция настолько выражена, что заставляет предположить гнойный артрит. Системные проявления могут включать в себя повышение температуры тела, лейкоцитоз и ускорение оседания эритроцитов. К классическому описанию болезни, приведенному Syndenham, трудно что-либо добавить:

Больной ложится в постель и засыпает в добром здравии. Примерно в два часа ночи он просыпается от острой боли в I пальце ноги, реже — в пяточной кости, голеностопном суставе или костях плюсны. Боль такая же, как при вывихе, да еще присоединяется ощущение холодного душа. Затем начинаются озноб и дрожь, несколько повышается температура тела. Боль, которая вначале была умеренной, становится все сильнее. По мере ее усиления усиливаются озноб и дрожь. Через некоторое время они достигают своего максимума, распространяясь на кости и связки предплюсны и плюсны. Присоединяется ощущение растяжения и разрыва связок: грызущая боль, чувство давления и распирания. Больные суставы становятся настолько чувствительными, что не переносят прикосновения простыни или сотрясений от шагов окружающих. Ночь проходит в мучениях и бессоннице, попытках поудобнее уложить больную ногу и постоянных поисках положения тела, не причиняющего боли; метания столь же продолжительны, что и боль в пораженном суставе, и усиливаются при обострении боли, поэтому все попытки изменить положение тела и больной ноги оказываются тщетными.

Первый приступ подагры свидетельствует о том, что концентрация урата в сыворотке уже давно повышена в такой степени, что в тканях накопились большие его количества.

Межкритический период. Приступы подагры могут продолжаться в течение одного или двух дней или нескольких недель, но, как правило, они купируются спонтанно. Последствий не остается, и выздоровление кажется полным. Наступает бессимптомная фаза, называемая межкритическим периодом. В течение этого периода больной не предъявляет никаких жалоб, что имеет диагностическое значение. Если примерно у 7 % больных второго приступа вообще не наступает, то примерно у 60 % болезнь рецидивирует в течение 1 года. Однако межкритический период может продолжаться до 10 лет и завершаться повторными приступами, каждый из которых становится все более длительным, а ремиссии все менее полными. При последующих приступах в процесс обычно вовлекается несколько суставов, сами приступы становятся все более тяжелыми и продолжительными и сопровождаются лихорадочным состоянием. На этой стадии подагру бывает трудно дифференцировать от других видов полиартрита, таких, например, как ревматоидный. Реже хронический полиартрит без ремиссий развивается непосредственно после первого же приступа.

Скопления уратов и хронический подагрический артрит. У нелеченых больных скорость продукции урата превышает скорость его элиминации. В результате его количество увеличивается, и в конце концов в хрящах, синовиальных оболочках, сухожилиях и мягких тканях появляются скопления кристаллов однозамещенного урата натрия. Скорость формирования этих скоплений зависит от степени и продолжительности гиперурикемии и тяжести повреждения почек. Классическим, но наверняка не самым частым местом скопления служит завиток или противозавиток ушной раковины (рис.309-1). Подагрические отложения часто локализуются также вдоль локтевой поверхности предплечья в виде выпячиваний сумки локтевого сустава (рис.309-2), по ходу ахиллова сухожилия и в других испытывающих давление участках. Интересно, что у больных с наиболее выраженными подагрическими отложениями завиток и противозавиток ушной раковины сглажены.

Подагрические отложения трудно отличить от ревматоидных и других видов подкожных узелков. Они могут изъязвляться и сецернировать беловатую вязкую жидкость, богатую кристаллами однозамещенного урата натрия. В отличие от других подкожных узелков подагрические отложения редко самопроизвольно исчезают, хотя при лечении они могут медленно уменьшаться в размерах. Обнаружение в аспирате кристаллов однозамещенного урата натрия (с помощью поляризующего микроскопа) позволяет классифицировать узелок как подагрический. Подагрические отложения редко инфицируются. У больных с заметными подагрическими узелками острые приступы артрита наступают, по-видимому, реже, и они менее тяжелы, чем у больных без этих отложений. Хронические подагрические узелки редко образуются до начала приступов артрита.

Рис.309-1.Подагрическая бляшка в завитке ушной раковины рядом с ушным бугорком.

Рис.309-2.Выпячивания сумки локтевого сустава у больного подагрой. Можно видеть также скопления урата в коже и небольшую воспалительную реакцию.

Успешное лечение меняет естественную эволюцию заболевания. С появлением эффективных антигиперурикемических средств только у небольшого числа больных определяются заметные подагрические отложения с постоянным повреждением суставов или другими хроническими симптомами.

Нефропатия. Та или другая степень нарушения функции почек отмечается почти у 90 % больных с подагрическим артритом. До внедрения в практику хронического гемодиализа 17—25 % больных подагрой умирали от почечной недостаточности. Ее начальным проявлением может быть альбумин- или изостенурия. У больного с выраженной почечной недостаточностью иногда бывает трудно определить, она ли обусловлена гиперурикемией или гиперурикемия представляет собой результат поражения почек.

Известно несколько типов повреждения почечной паренхимы. Во-первых, это уратная нефропатия, которую считают результатом отложения кристаллов однозамещенного урата натрия в интерстициальной ткани почек, во-вторых, обструктивная уропатия, обусловленная образованием кристаллов мочевой кислоты в собирательных канальцах, почечной лоханке или мочеточниках, вследствие чего блокируется отток мочи.

Патогенез уратной нефропатии — предмет резких разногласий. Несмотря на то что в интерстициальной ткани почек некоторых больных подагрой обнаруживают кристаллы однозамещенного урата натрия, в почках большинства больных они отсутствуют. И наоборот, отложение урата в интерстиции почек встречается и при отсутствии подагры, хотя клиническое значение этих отложений неясно. Факторы, которые могут способствовать образованию отложений урата в почках, неизвестны. Кроме того, у больных подагрой отмечена тесная корреляция между развитием почечной патологии и гипертензией. Зачастую неясно, обусловливает ли гипертензия патологию почек или подагрические изменения почек служат причиной гипертензии.

Острая обструктивная уропатия — это тяжелая форма острой почечной недостаточности, обусловленная выпадением кристаллов мочевой кислоты в собирательных протоках и мочеточниках. При этом почечная недостаточность теснее коррелирует с экскрецией мочевой кислоты, чем с гиперурикемией. Чаще всего это состояние встречается у лиц:1) с резко выраженной гиперпродукцией мочевой кислоты, особенно на фоне лейкемии или лимфомы, подвергающихся интенсивной химиотерапии;2) с подагрой и резким повышением экскреции мочевой кислоты; 3) (возможно) после тяжелой физической нагрузки, при рабдомиолизе или судорогах. Ацидурия способствует образованию малорастворимой неионизированной мочевой кислоты и, следовательно, может усиливать осаждение кристаллов при любом из этих состояний. При аутопсии в просвете расширенных проксимальных канальцев обнаруживают преципитаты мочевой кислоты. Лечение, направленное на уменьшение образования мочевой кислоты, ускорение мочеотделения и увеличение доли более растворимой ионизированной формы мочевой кислоты (однозамещенный урат натрия), ведет к обратному развитию процесса.

Нефролитиаз. В США подагрой страдают 10—25 % населения, тогда как число лиц с мочекислыми камнями составляет примерно 0,01 %. Основным фактором, способствующим образованию мочекислых камней, служит повышенная экскреция мочевой кислоты. Гиперурикацидурия может быть результатом первичной подагры, врожденного нарушения метаболизма, приводящего к повышению продукции мочевой кислоты, миелопролиферативного заболевания и других неопластических процессов. Если экскреция мочевой кислоты с мочой превышает 1100 мг/сут, частота камнеобразования достигает 50 %. Образование мочекислых камней коррелирует также с повышенной концентрацией урата в сыворотке: при уровне 130 мг/л и выше частота камнеобразования достигает примерно 50%. К другим факторам, способствующим образованию мочекислых камней, относятся: 1) чрезмерное закисление мочи;2) концентрированность мочи;3) (вероятно) нарушение состава мочи, влияющее на растворимость самой мочевой кислоты.

У больных подагрой чаще обнаруживают и кальцийсодержащие камни; их частота при подагре достигает 1—3 %, тогда как в общей популяции она составляет всего 0,1 %. Несмотря на то что механизм этой связи остается неясным, у больных с кальциевыми камнями с высокой частотой выявляют гиперурикемию и гиперурикацидурию. Кристаллы мочевой кислоты могли бы служить ядром для образования кальциевых камней.

Сопутствующие состояния. Больные подагрой обычно страдают ожирением, гипертриглицеридемией и гипертензией. Гипертриглицеридемия при первичной подагре тесно связана с ожирением или потреблением алкоголя, а не непосредственно с гиперурикемией. Частота гипертензии у лиц без подагры коррелирует с возрастом, полом и ожирением. При учете этих факторов оказывается, что прямая связь между гиперурикемией и гипертензией отсутствует. Повышенная частота диабета также, вероятно, связана с такими факторами, как возраст и ожирение, а не непосредственно с гиперурикемией. Наконец, повышенная частота атеросклероза объясняется одновременными ожирением, гипертензией, диабетом и гипертриглицеридемией.

Независимый анализ роли этих переменных указывает на наибольшее значение ожирения. Гиперурикемия у тучных лиц связана, по-видимому, как с повышенной продукцией, так и со сниженной экскрецией мочевой кислоты. Хроническое потребление алкоголя также приводит к ее гиперпродукции и недостаточной экскреции.

Ревматоидный артрит, системная красная волчанка и амилоидоз редко сосуществуют с подагрой. Причины этой отрицательной связи неизвестны.

Острую подагру следовало бы подозревать у любого человека с внезапным началом моноартрита, особенно в дистальных суставах нижних конечностей. Во всех этих случаях показана аспирация синовиальной жидкости. Окончательный диагноз подагры ставят на основании обнаружения кристаллов однозамещенного урата натрия в лейкоцитах из синовиальной жидкости пораженного сустава с помощью поляризационной световой микроскопии (рис.309-3). Кристаллы имеют типичную игольчатую форму и отрицательное двойное лучепреломление. Их удается обнаружить в синовиальной жидкости более чем 95 % больных с острым подагрическим артритом. Невозможность выявить кристаллы урата в синовиальной жидкости при тщательном поиске и соблюдении необходимых условий позволяет исключить диагноз. Внутриклеточные кристаллы имеют диагностическое значение, но не исключают возможности одновременного существования и артропатии другого типа.

Подагре может сопутствовать инфекция или псевдоподагра (отложение дигидрата пирофосфата кальция). Для исключения инфекции следовало бы окрашивать синовиальную жидкость по Граму и попытаться высеять флору. Кристаллы дигидрата пирофосфата кальция отличаются слабоположительным двойным лучепреломлением и более прямоугольны, чем кристаллы однозамещенного урата натрия. При поляризационной световой микроскопии кристаллы этих солей легко различаются. Прокол сустава с отсасыванием синовиальной жидкости не нужно повторять при последующих приступах, если только не возникает подозрения на другой диагноз.

Аспирация синовиальной жидкости сохраняет свою диагностическую ценность и в бессимптомные межкритические периоды. Более чем в 2/3 аспиратов из первых плюсневых суставов пальцевых фаланг у больных с бессимптомной подагрой удается обнаружить внеклеточные кристаллы урата. Они определяются менее чем у 5 % лиц с гиперурикемией без подагры.

Анализ синовиальной жидкости важен и в других отношениях. Общее число лейкоцитов в ней может составлять 1—70•109/л и более. Преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты. Как и в других воспалительных жидкостях, в ней обнаруживают сгустки муцина. Концентрация глюкозы и мочевой кислоты соответствует таковой в сыворотке.

У больных, у которых нельзя получить синовиальную жидкость или не удается обнаружить внутриклеточные кристаллы, предположительно диагноз подагры можно с достаточным основанием поставить, если выявлены:1) гиперурикемия;2) классический клинический синдром и 3) выраженная реакция на колхицин. При отсутствии кристаллов или этой высокоинформативной триады диагноз подагры становится гипотетическим. Резкое улучшение состояния в ответ на лечение колхицином — это веский довод в пользу диагноза подагрического артрита, но все же не патогномоничный признак.

Рис.309-3. Кристаллы моногидрата однозамещенного урата натрия в аспирате из сустава.

Острый подагрический артрит следует дифференцировать от моно- и полиартритов другой этиологии. Подагра — это общее начальное проявление, и многие болезни характеризуются болезненностью и отеком I пальца ноги. К ним относятся инфекция мягких тканей, гнойный артрит, воспаление суставной сумки на наружной стороне I пальца, местная травма, ревматоидный артрит, дегенеративный артрит с острым воспалением, острый саркоидоз, псориатический артрит, псевдоподагра, острый кальцинозный тендинит, палиндромный ревматизм, болезнь Рейтера и споротрихоз. Иногда подагру можно спутать с целлюлитом, гонореей, фиброзом подошвенной и пяточной поверхностей, гематомой и подострым бактериальным эндокардитом с эмболизацией или гноетечением. Подагру при вовлечении в процесс других суставов, например коленных, необходимо дифференцировать от острой ревматической лихорадки, сывороточной болезни, гемартроза и вовлечения в процесс периферических суставов при анкилозирующем спондилите или воспалении кишечника.

Хронический подагрический артрит следует отличать от ревматоидного артрита, воспалительного остеоартрита, псориатического артрита, энтеропатического артрита и периферического артрита, сопровождающегося спондилоартропатиями. В пользу хронической подагры свидетельствуют спонтанное купирование моноартрита в анамнезе, подагрические отложения, типичные изменения на рентгенограмме, а также гиперурикемия. Хроническая подагра может напоминать другие воспалительные артропатии. Существующие эффективные средства лечения оправдывают необходимость усилий по подтверждению или исключению диагноза.

Читать далее: Патофизиология гиперурикемии