Меню
Яндекс.Метрика

Гематологические аномалии

При болезни Ходжкина возможна умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия на фоне уменьшения количества сывороточного железа и железосвязывающей способности сыворотки. В то же время количество железа в костномозговом депо увеличивается. Таким образом, красная кровь и обмен железа при болезни Ходжкина сходны с таковыми при других злокачественных опухолях. Почти 1 % больных на поздней стадии болезни выявляют гемолитическую анемию с положительной пробой Кумбса. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) обычно увеличена и может оказаться ценной при определении активности болезни. Впрочем, чувствительность этого теста весьма ограничена, так как СОЭ нормализуется еще до наступления ремиссии. В ремиссии определение СОЭ может помочь в раннем выявлении рецидива. При этом следует учитывать, что на протяжении одного года после окончания лучевой терапии СОЭ может оставаться ускоренной и при отсутствии признаков рецидивирующей опухоли. Ряд других более сложных и, как правило, дорогостоящих методов определения активности болезни не обеспечивает большей информацией по сравнению с СОЭ. Болезнь Ходжкина (особенно на фоне общей симптоматики) часто сопровождается лейкемоидной реакцией, которая может быть умеренной или выраженной. Число лейкоцитов может составить 67•109/л, когда болезнь можно легко принять за хронический гранулоцитарный лейкоз. По мере успешного лечения лейкемоидная реакция разрешается. Нередко в периферической крови выявляют некоторую эозинофилию, особенно у больных, страдающих кожным зудом. Абсолютная лимфоцитопения (лейкоцитов менее 1•109/л) обычно появляется на поздних стадиях болезни.

Морфологический анализ костного мозга, полученного с помощью пункции, менее ценен, чем гистологическое исследование биоптата, что, по-видимому, обусловлено формированием фиброза костного мозга и гранулем. В мазках костного мозга или гистологических срезах можно видеть увеличенное соотношение клеток белой и красной крови, нередко увеличенное число эозинофилов, однако ни то, ни другое не может быть основанием для диагностики опухолевого процесса в нем. Достоверным признаком вовлечения в процесс костного мозга служат только классические клетки Штернберга—Рид либо их мононуклеарная разновидность. Опухолевый процесс в костном мозге может быть ограниченным и диффузным. Нередко он сочетается с ретикулярным фиброзом, в некоторых случаях стирающим нормальную архитектонику костного мозга. Выраженный фиброз в отсутствие специфических клеток доказывает поражение костного мозга. Удивительно, что эффективное лечение химиопрепаратами (достижение ремиссии) часто сопровождается разрешением фиброза.

Отдельные клинические проблемы. К частым осложнениям болезни Ходжкина относятся инфекции. По мере прогрессирования опухолевого процесса больные умирают обычно в результате осложнений, например дисфункции костного мозга, бактериемии или диссеминированных микозов. У больных в состоянии ремиссии в период между курсами химиотерапии могут образовываться инфильтраты в ткани легких вследствие инвазии пневмоцист, столь часто определяемой у больных СПИДом. Первые случаи пневмоцистной пневмонии были выявлены у взрослых, больных СПИДом, а позднее и у детей, больных лейкозом. При болезни Ходжкина отмечена склонность к криптококкозу, протекающему в форме менингита либо первичного легочного инфильтрата как в сочетании с менингитом, так и без него. Практически 20 % спленэктомированных больных и 10 % больных с неудалённой селезенкой заболевают опоясывающим лишаем. У большинства из них высыпания бывают единичными и разбросаны вне основных кожных элементов. При этих минимальных проявлениях генерализации процесса не требуется системного лечения.

К наиболее тяжелым острым осложнениям относится сдавление спинного мозга растущими опухолевыми массами, что обычно происходит при прогрессирующем процессе в случае неэффективности первичного лечения. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено компрессией тела позвонка, что легко можно выявить при рентгенологическом или радиоизотопном исследовании. Возможно прорастание опухоли в эпидуральное пространство из забрюшинных лимфатических узлов со сдавлением как спинного мозга, так и питающих его сосудов. В диагностике повреждения спинного мозга, исходящего из забрюшинного пространства, может оказаться полезной компьютерная томография. Для диагностики очаговой денервации применима селективная электромиография, однако для подтверждения заинтересованности спинного мозга необходима миелография. Опухолевые массы иногда закупоривают просвет верхней полой вены, причем окклюзия ее может быть первоначальным проявлением болезни Ходжкина, а также появиться на поздней стадии, когда диагноз совершенно очевиден.

Определение стадии болезни. Клиническая классификация болезни Ходжкина, применимая и для классификации других форм лимфом, представлена в табл.294-3. Точно определить стадию болезни крайне важно для долгосрочного планирования лечения. При первичном обращении больного врач должен собрать подробный анамнез, провести тщательное физикальное обследование, обратить внимание на общие симптомы: повышение температуры тела, ночные поты, похудание. Уменьшение массы тела на 10 % и более при соблюдении обычной диеты , как правило, свидетельствует о тяжести процесса. Неблагоприятным признаком служат обильные поты в ночное время, поэтому им придается особое значение. Каждая из доступных групп лимфатических узлов должна быть тщательно обследована, при этом врача, который будет лечить больного в дальнейшем, следует поставить об этом в известность. Обращают внимание на размеры, форму и консистенцию узлов. Окружающие их лимфатические узлы также оказываются увеличенными за счет реактивной гиперплазии, особенно в области шеи. Из наиболее увеличенных узлов получают биоптат для исследования. Его получают не только из первично вовлеченных в процесс лимфатических узлов, но и из других, что необходимо для установления степени генерализации процесса. К сожалению, врачи-терапевты нередко пренебрегают непрямой ларингоскопией для обследования рото- и носоглотки, тогда как она совершенно необходима для установления поражения узлов кольца Вальдейера, хотя их вовлечение в процесс более типично для лимфоцитарных лимфом, чем для болезни Ходжкина. Вовлечение в процесс лимфатических узлов в области внутреннего надмыщелка плечевой кости также может свидетельствовать о лимфоцитарной лимфоме. Необходимо определить размеры печени и селезенки. Выявление пальпируемой селезенки при болезни Ходжкина имеет особое значение, так как спленомегалия в большинстве случаев отражает распространенность опухоли. Наборы диагностических методов приведены в табл.294-4, 294-5 и 294-6.

Таблица 294-3.Клиническая классификация лимфом

Стадия

Характеристика

I

Вовлечение в процесс одной группы лимфатических узлов (I) или одного внелимфатического органа или односторонняя локализация (IE)

II

Вовлечение в процесс двух групп лимфатических узлов или более по одну сторону диафрагмы (II) или внелимфатического органа или локализация одной или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (НЕ)

III

Вовлечение в процесс лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), что может сопровождаться вовлечением селезенки (IIIS) или локальным повреждением внелимфатического органа или ткани (IIIE) или того и другого (IIISE)

III1

Процесс ограничен лимфатическими структурами в верхнем отделе брюшной полости, т. е. селезенкой или поджелудочно-селезеночными, чревными или печеночными лимфатическими узлами либо поражением этих структур в любом сочетании

III2

Вовлечение в процесс групп лимфатических узлов в нижнем отделе брюшной полости, т. е. околоаортальных, тазовых или брыжеечных при повреждении поджелудочно-селезеночных, чревных или печеночных лимфатических узлов или без их вовлечения в процесс

IV

Диффузный или диссеминированный процесс в одном внелимфатическом органе или более или ткани при вовлечении в него лимфатических узлов или без такового.

К обязательному методу относится рентгенография органов грудной клетки. Если на рентгенограмме обнаруживают признаки патологии, то проводят компьютерную томографию всей грудной клетки с целью определения выраженности аденопатии в средостении и области ворот легких, а также выявления вовлечения в процесс легких на протяжении от лимфатических узлов ворот. При отсутствии медицинских противопоказаний следует провести нижнюю лимфографию. Иногда не удается получить заполнения рентгеноконтрастным веществом высоких забрюшинных лимфатических узлов, в этом случае дополнением к лимфографии забрюшинных лимфатических узлов служат компьютерная томография, а также ультразвуковое исследование. Вовлечение в процесс чаще всего можно определить при лимфографии, однако при появлении общей симптоматики прибегают к помощи рентгенологического и или радиоизотопного метода (ов) исследования скелета. Радиоизотопный метод более чувствителен в отношении выявления патологических очагов в костях.

Таблица 294-4.Определение стадии лимфомы (необходимые диагностические методы)

1.Адекватная инцизионная биопсия с последующей оценкой гистологического препарата опытным гематологом

2.Детальный опрос больного с выяснением вопроса о лихорадочном состоянии и его продолжительности, потливости в ночное время без видимых причин и ее интенсивности, неспровоцированном зуде кожи, необъяснимом уменьшении массы тела

3.Детальное физикальное обследование; особое внимание уделяют всем группам лимфатических узлов, в том числе кольцу Вальдейера (непрямая ларингоскопия), определяются размеры печени и селезенки

4.Лабораторные методы исследования

Полный анализ крови, включая определение СОЭ Определение активности сывороточной щелочной фосфатазы Исследование функции почек Исследование функции печени

5.Радиологические методы исследования

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (в переднезадней и боковых проекциях) Двусторонняя нижняя лимфография

Компьютерная томография органов брюшной полости в сочетании с ультразвуковым методом или без него

Обзорная рентгенография костей скелета, в том числе грудных и поясничных позвонков, костей таза, проксимальных отделов длинных трубчатых костей и любых участков болезненности в костях

Таблица 294-5. Определение стадии лимфомы (диагностические методы исследования в зависимости от определенных условий)

1.Компьютерная томография всех органов грудной клетки при выявлении изменений или подозрении на них при рентгенологическом исследовании

2.Инцизионная или пункционная биопсия костного мозга при:

—увеличении активности щелочной фосфатазы

—необъяснимой анемии или подавлении других ростков кроветворения

—признаках вовлечения в процесс костей, определяемых при рентгенологическом или радиоизотопном методе исследования

— IIIили IV стадии болезни

3.Диагностическая лапаротомия и спленэктомия, если решение вопроса о лечении зависит от определяемых в брюшной полости опухолевых масс или их отсутствия

Таблица 294-6.Определение стадии лимфомы (вспомогательные диагностические методы)

1.Сцинтиграфия костей скелета1

2.Сцинтиграфия печени и селезенки1

3.Сканирование всего тела при использовании радиоактивных изотопов галлия

4.Биохимическое исследование сыворотки, в том числе определение ионов кальция и мочевой кислоты на протяжении всего периода лечения

1Не может служить самостоятельным диагностическим критерием болезни Ходжкина без подтверждения результатами биопсии.

К необходимым диагностическим методам относятся рутинные анализы крови (в том числе определение СОЭ) и мочи. Обязательно исследование функций печени и почек, однако само по себе оно не обеспечивает информацией о распространенности процесса или специфическом поражении органов. Так, например, измененные функциональные пробы печени не свидетельствуют об ее специфическом опухолевом повреждении, но по характеру этих изменений можно исключить другие, неспецифические, неопухолевые процессы. Биопсию костного мозга всегда следует проводить, если присоединяется общая симптоматика, а также при ее отсутствии, но генерализованной аденопатии и при диагностической лапаротомии. У больных, у которых общая симптоматика отсутствует, но клинически процесс локализуется выше диафрагмы (при невыявленной с помощью лимфографии, компьютерной томографии и ультразвукового метода патологии), костный мозг очень редко вовлекается в процесс, поэтому его биопсия в этих случаях необязательна.

В 1968г. группа исследователей Стэнфордского университета предложила определять стадию болезни с помощью лапаротомии как метода оценки распространенности процесса, определения механизма его распространения и использования получаемых при этом данных для разработки терапевтических подходов. У 1/3 больных в удаленной при лапаротомии селезенке, размеры которой находились в пределах нормы, была выявлена специфическая патология, и, наоборот, у 25 % больных в увеличенной селезенке опухолевый процесс не был выявлен, а спленомегалия была обусловлена реактивной гиперплазией. Увеличение селезенки при болезни Ходжкина связывали с вовлечением в процесс печени. Патология печени редко (менее 0,5 %) отмечается при патологии селезенки, не сопровождающейся ее увеличением. У 28 % больных с положительными результатами лимфографии и увеличенной селезенкой печень вовлекалась в патологический процесс. Результаты, полученные исследователями Стэнфордского университета, свидетельствуют и о том, что лимфография служит точным методом определения вовлечения в процесс лимфатических узлов. Лишь у 15 % больных с положительными результатами лимфографии при инцизионной биопсии не было выявлено патологии лимфатических узлов, что можно объяснить неудачным выбором узлов для биопсии, так как обычно они бывают гиперплазированы.

Лапаротомию, позволяющую определить стадию болезни, не следует расценивать как рутинный метод. Если все же ее производят, то она должна включать в себя игольную биопсию не менее двух участков в обеих долях печени, клиновую биопсию края правой ее доли и биопсию других, предположительно пораженных опухолью участков, а кроме того, спленэктомию и игольную биопсию забрюшинных лимфатических узлов, отмеченных при лимфографии. На основании данных послеоперационной рентгенографии определяют, были ли удалены именно эти заинтересованные лимфатические узлы. Во время лапаротомии проводят биопсию и лимфатических узлов ворот печени, а у женщин детородного возраста сдвигают яичники в латеральном или центральном направлении для защиты их от облучения. Удаленную селезенку исследуют послойно (разрезы производят через каждые 0,3 см) и при обнаружении опухоли подсчитывают число опухолевых очагов. Выяснение вопроса о вовлечении в опухолевый процесс печени может играть решающую роль в выборе метода лечения и позволяет избежать спленэктомии или обследования забрюшинного пространства. Альтернативой диагностической лапаротомии служит лапароскопия. По результатам лапаротомии стадию болезни пересматривают у 35 % больных. Следует подчеркнуть, что это редко обусловливает изменения в планах лечения, особенно если предполагается использовать либо одну химиотерапию, либо ее сочетание с лучевой терапией. В среднем в США после диагностической лапаротомии при болезни Ходжкина 1,5 % больных умирают, а примерно у 12 % развиваются разнообразные осложнения. Однако в клиниках, в которых эта операция производится редко, соответствующие показатели составляют 6,6 и более 25 %. При некоторых стадиях и типах болезни Ходжкина уровень операционной смертности может превышать ожидаемый в течение 5 лет непосредственно в результате болезни. Сама по себе спленэктомия не влияет на результаты лучевой или сочетанной (лучевая и медикаментозная) терапии.

Участники конференции по стадиям болезни Ходжкина в Энн Арборе рекомендовали предоставлять результаты диагностических и клинических исследований (т. е. совокупность всех консервативных методов исследования) и итогового патоморфологического определения стадии болезни, включающего в себя результаты хирургических методов: биопсии печени, перитонеоскопии и лапаротомии. Этот подход к определению стадии нужен для того, чтобы разные исследователи, использующие различные методы определения, могли сравнить результаты лечения, основываясь на клинических данных.

Читать далее: Лечение болезни Ходжкина