Меню
Яндекс.Метрика

Диагностика и лечение эктопического секреций гормонов

Иногда клинические проявления эктопической секреции гормонов настолько очевидны, что позволяют поставить правильный диагноз до определения их уровня. Гинекомастия у мужчин при отсутствии какой-либо связи с циррозом или недостаточностью яичек позволяет предположить эктопическую секрецию гонадотропина, в то время как синдром Кушинга на фоне усиленной пигментации кожи или выраженной мышечной слабости, обусловленной гипогликемией, свидетельствует об эктопической секреции АКТГ.

Однако чаще клинические проявления избыточной продукции гормонов бывают весьма незначительными или полностью отсутствуют. В этих случаях общий уровень гормонов, например АКТГ, может быть повышен непропорционально проявляемому биологическому эффекту. Причиной этого может служить отсутствие или недостаточная биологическая активность молекул предшественника АКТГ. Идентифицировать эти гормональные формы можно с помощью хроматографии или специфического радиоиммунного исследования. Точно так же непропорциональное повышение уровня ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) может отражать присутствие гликопротеиновой альфа-субъединицы, биологически неактивной, но перекрестно реагирующей при проведении ряда радиоиммунных исследований. Специальные исследования по выявлению альфа-субъединицы проводят с целью подтверждения диагноза.

В целом ряде случаев эктопическую секрецию гормонов можно предположить при снижении уровня гормонов за счет их подавления по механизму обратной связи. Так, например, низкий или неопределяемый уровень инсулина или гормона околощитовидных желез на фоне гипогликемии или гиперкальциемии позволяет предположить опухоль, секретирующую соответственно инсулиноподобный фактор роста или гуморальный гиперкальциемический фактор злокачественности.

Нарушения регуляторных механизмов обратной связи также могут свидетельствовать о том, что повышение уровня гормона в крови обусловлено его эктопической секрецией. Больные с эктопической продукцией АКТГ не реагируют на лечение глюкокортикоидами (вероятно, из-за отсутствия глюкокортикоидных рецепторов в опухолевой ткани), что позволяет отличить их от лиц с болезнью Иценко —Кушинга, зависимой от гипофизарного АКТГ. Очевидную супрессию АКТГ в некоторых случаях можно объяснить либо интермиттирующей его секрецией опухолью (нетипичный и недостаточно изученный феномен эктопической секреции гормона), либо одновременной продукцией кортикотропинвысвобождающего фактора.

Если диагноз остается под сомнением или не выявлен источник секреции гормона, для выяснения локализации опухоли целесообразно произвести венозную катетеризацию, как правило, под флюороскопическим контролем. При секреции опухолью гормонов для выяснения ее локализации и/или выявления ее метастазов чрезвычайно важно определить повышенный градиент концентрации исследуемого гормона.

Лечение

Лечение больного с опухолью, секретирующей гормоны, должно быть направлено, если это возможно, на ее удаление. Уровень гормона в крови может служить маркером полного иссечения опухоли или эффективности облучения и химиотерапии при неоперабельных опухолях, например при мелкоклеточной карциноме легкого. Кроме того, уровень гормона может вновь повыситься еще до появления клинических проявлений рецидива опухоли. Правда, в некоторых случаях рецидивирующая опухоль не секретирует гормоны, поэтому уровень гормона не всегда отражает ее активность.

Часто к моменту постановки диагноза опухоль бывает неоперабельной или уже метастазирует. В этих случаях для подавления эктопической секреции гормона прибегают к помощи одного из двух других методов. Так, соматостатин и его аналог с пролонгированным действием подавляет секрецию гастрина, сосудоактивного кишечного пептида, купируют клинические проявления карциноидного синдрома. В настоящее время эти препараты проходят широкое испытание в клиниках США.

При невозможности подавить секрецию гормона можно попытаться заблокировать его действие. Некоторые фармакологические препараты препятствуют воздействию гормонов на ткани-мишени. К ним следует отнести:1) демеклоциклин, ингибирующий действие вазопрессина на почечные канальцы при синдроме несоответствующего антидиуретического гормона, обычно ассоциированного со злокачественными опухолями;2) аминоглютетимид и метирапон и/или митотан, ингибирующие синтез стероидных гормонов в коре надпочечников при синдроме эктопической продукции АКТГ. Альтернативным лечением может служить удаление ткани-мишени, что позволяет избежать развития опасных для жизни осложнений и несколько продлить относительно бессимптомный период, если опухоль сама по себе неопасна или растет медленно. Например, к помощи адреналэктомии прибегают при синдроме эктопической продукции АКТГ, а гастрэктомии — при опасных для жизни желудочных кровотечениях, обусловленных злокачественной опухолью, продуцирующей гастрин. Следует отметить, что в будущем эти формы лечения будут использоваться все реже, поскольку в настоящее время становятся доступными более новые и более специфичные лекарственные препараты.

Эктопические гормоны как маркеры опухолевого процесса. С открытием феномена эктопической секреции гормонов появилась надежда на то, что измерение их уровня может быть широко использовано для диагностики клинически не распознаваемых опухолей. Несмотря на то что знания об эктопически секретируемых гормонах постоянно увеличивается, надежда на их практическое использование с этой целью остается очень слабой. Число выявленных секретируемых гормонов увеличилось до такой степени, что высокая стоимость исследований по их определению препятствует проведению скрининговых исследований. Даже если бы число эктопически секретируемых гормонов было не так велико, ограниченная диагностическая ценность этого метода, связанная с недостаточной корреляцией локализации опухоли и специфичности секретируемого ею гормона, обусловливает необходимость локализовать опухоль с помощью других методов. Проведение скрининговой программы позволяет получить относительно небольшое число положительных результатов. Более того, остается недоказанным то, что проведение подобных исследований существенно повлияет на уровень заболеваемости и смертности. Таким образом, скрининговая программа по выявлению эктопической секреции гормонов не составляет части обычных диагностических исследований при этих формах злокачественных опухолей.

Читать далее: Глава 304. Неврологические проявления системных неоплазий