Меню
Яндекс.Метрика

Гормональная активность карциноидной опухоли

К наиболее постоянным характеристикам карциноидных опухолей относится активность в них триптофан-гидроксилазы, которая катализирует реакцию образования 5-гидрокситриптофана (5-ГТФ) из триптофана (рис.299-1). Большинство карциноидных опухолей содержат и декарбоксилазу ароматических L-аминокислот, которая катализирует реакцию образования 5-гидрокситриптамина (серотонин). В карциноидных опухолях желудка и других органов, развившихся из передней части пищеварительного тракта эмбриона, часто снижена активность декарбоксилазы, вследствие чего они высвобождают не серотонин, а 5-ГТФ. После высвобождения из опухоли серотонин инактивируется под действием моноаминоксидазы. Кроме того, он поглощается тромбоцитами, что также способствует удалению свободного серотонина из крови. Моноаминоксидаза окисляет серотонин до 5-гидроксииндолацетатальдегида, который в свою очередь под воздействием альдегиддегидрогеназы быстро превращается в 5-гидроксииндолуксусную кислоту (5-ГИУК). Эта кислота быстро выделяется с мочой, и почти весь циркулирующий в крови серотонин можно измерить по количеству выводимой 5-ГИУК. Карциноидные опухоли различаются по способности накапливать серотонин, концентрация которого в ткани опухоли может колебаться от нескольких микрограммов на 1гдо 3 мг/г. Концентрация серотонина в ткани опухоли не связана с интенсивностью его синтеза, соответствующей экскреции с мочой 5-ГИУК. Короче говоря, опухоли подвздошной кишки, как правило, обладают большей способностью к накоплению серотонина по сравнению с карциноидами, локализованными в других органах, онтогенетически развившихся из переднего отдела пищеварительного тракта эмбриона.

У больных с карциноидным синдромом в опухоли и крови определяют пептиды класса тахикининов. При этом синдроме идентифицировано несколько оказывающих сосудорасширяющее действие пептидов, относящихся к этому классу, в том числе недекапептидная субстанция Р. Каких-либо специфических веществ класса тахикининов, типичных для карциноидного синдрома, до сих пор не найдено.

Брадикинин, как и пептиды с сосудорасширяющим действием, высвобождается (но не всегда) в период усиления сосудодвигательной активности. В соответствии с этим его нельзя считать основным специфическим веществом, обусловливающим ее при карциноидном синдроме.

Рис.299-1. Метаболизм серотонина.

Некоторые карциноидные опухоли, особенно желудка, вырабатывают и высвобождают большое количество гистамина, который можно определить по увеличению его количества в моче. Высвобождение гистамина из опухоли обусловливает внезапное расширение сосудов, сопровождающееся приливами, тахикардией и гипотензией.

В целом ряде случаев карциноидный синдром сопровождается гиперадренокортицизмом. Он обусловлен эктопической продукцией адренокортикотропного гормона или кортикотропин-рилизинг фактора опухолями, обычно локализующимися не в подвздошной кишке, а в других органах (бронхи, поджелудочная железа, яичники и желудок; см. гл.303 и 321).

В некоторых случаях множественные эндокринные аденомы сопровождают карциноиды, локализованные в органах, развившихся из передней части пищеварительного тракта эмбриона. К ним можно отнести паратиреоидные аденомы и опухоли поджелудочной железы, обусловливающие синдром Золлингера —Эллисона (см. гл.334).

Опухоли органов, эмбриогенетически связанных с передней частью пищеварительного тракта, по гистологическому строению сходны с карциноидом. Они могут продуцировать очень большие количества гастрина, инсулина, кальцитонина, глюкагона, кортикотропина, гормона роста, рилизинг-фактора гормона роста, а также сосудоактивных кишечных полипептидов при отсутствии обычных клинических проявлений карциноидного синдрома. Эти карциноидные опухоли, по-видимому, имеют общее эмбриогенетическое происхождение с опухолями, обусловливающими развитие карциноидного синдрома.

Патофизиология

Серотонин ответствен за клинические проявления карциноидного синдрома, связанные с усиленной моторикой кишечника. Кроме того, повышение его уровня в крови может обусловить отложение фибрина в эндокарде.

Вторичный эффект избыточной продукции серотонина проявляется и в тех случаях, когда значительная часть поступающего с пищей триптофана метаболизируется в процессе гидроксилирования; при этом меньшее его количество становится доступным для образования никотиновой кислоты и белков. При экскреции с мочой 5-ГИУК, превышающей 200—300 мг/сут, снижается уровень триптофана в плазме и выявляется дефицит никотинамида (см. гл.76).

Механизм приступообразного расширения сосудов. Несмотря на то что приступообразное расширение сосудов у больных с карциноидами желудка, секретирующими гистамин, может быть обусловлено действием этого амина, механизм их наступления все еще недостаточно ясен. Современные данные свидетельствуют о том, что серотонин не служит медиатором этих приступов.

Высвобождение субстанций, вызывающих приступообразное расширение сосудов, по-видимому, может быть спровоцировано и катехоламинами, поскольку чаще всего эти приступы бывают не спонтанными, а связаны с возбуждением и другими эмоциональными факторами. В эксперименте эти приступы можно вызвать введением изопротеренола в количестве менее 0,5 мкг/сут. Пентагастрин в дозах менее 25 мкг также вызывает резкое покраснение кожи, что часто происходит во время еды. Эти приступы можно купировать соматостатином, который, вероятнее всего, тормозит высвобождение сосудорасширяющих субстанций.

Диагностика. При полном наборе симптомов карциноидный синдром легко распознается. Более того, диагноз можно поставить даже в том случае, если налицо всего один из симптомов. Диагноз подтверждается гиперпродукцией 5-гидроксииндолов и усиленной экскрецией с мочой 5-ГИУК, которая в норме не должна превышать 9 мг/сут. У больного, находящегося на диете с большим содержанием серотонина, биохимическая диагностика карциноида может быть затруднена. Так, например, после приема больших количеств грецких орехов или бананов, в которых содержится значительное количество серотонина, усиливается выведение с мочой 5-ГИУК. Некоторые лекарственные препараты также влияют на результаты биохимических анализов экскреции с мочой 5-ГИУК и могут стать причиной ошибочного диагноза карциноидного синдрома. Выведение 5-ГИУК с мочой усиливается, например, при употреблении сиропов против кашля, содержащих гваяколат, а также некоторых фенотиазинов. После исключения алиментарного пути поступления 5-гидроксиндолов диагноз карциноидного синдрома должен быть поставлен, если с мочой его экскретируется более 25 мг/сут. При карциноидном синдроме, нетропической спру, острой кишечной непроходимости может экскретироваться 9—25 мг/сут 5-ГИУК.

Измерение количества серотонина в крови или в тромбоцитах имеет меньшее значение для диагностики карциноидного синдрома по сравнению с количественным определением основных его метаболитов в моче. В то же время определение увеличенного количества серотонина в ткани опухоли служит необходимым дополнением к изучению ее гистологического строения для установления ее карциноидной природы. До проведения количественного определения серотонина в ткани подозреваемой на карциноид опухоли ее часть всегда следует сохранять в замороженном состоянии (табл.299-1).

Таблица 299-1.Основные направления постановки диагноза при подозрении на карциноидный синдром

1.Количественное определение суточной экскреции с мочой 5-ГИУК

2.Если усиленная экскреция с мочой 5-ГИУК подтверждает диагноз карциноидного синдрома, необходимо попытаться обнаружить первичную опухоль в яичках, яичнике или бронхах

3.Для решения вопроса о возможности иссечения метастазов в печени необходимо: установить локализацию и характер метастазов в печени с помощью компьютерной томографии, сцинтилляционного сканирования печени, артериографии, ультразвукового исследования; оценить функциональное состояние печени и сердца; найти внепеченочные метастазы (в костях и других тканях)

4.У больных с некупируемой диареей необходимо исключить возможное нарушение процессов всасывания в кишечнике (мальабсорбция)

Дифференциальная диагностика. В случаях, когда у больного приступообразное расширение сосудов не сопровождается усилением экскреции с мочой 5-ГИУК, для подтверждения карциноидной опухоли и развития связанного с ней карциноидного синдрома необходимо обратить внимание на другие диагностические признаки. При этом следует иметь в виду, что некоторые патологические состояния, связанные с системной активацией мастоцитов, включая мастоцитоз, также могут сопровождаться внезапными вазомоторными приступами, гипотензией и даже обмороками без повышения уровня 5-ГИУК в моче. Внезапные приливы типичны для менопаузы, они сопровождают и другие опухоли, к которым прежде всего следует отнести специфическую медуллярную карциному щитовидной железы.

Читать далее: Варианты карциноидного синдрома