Меню
Яндекс.Метрика

Методы лечения карциномы предстательной железы

Оперативные методы. Традиционным методом лечения при карциноме предстательной железы служит удаление ее семенных пузырьков. При радикальной промежностной простатэктомии легко создается везикоуретральный анастомоз на фоне незначительного кровотечения, в то время как при заднелобковой простатэктомии создается возможность подхода к лимфатическим узлам полости малого таза. При проведении той и другой операции опытным специалистом риск недержания мочи невелик (примерно 1 % при радикальной промежностной и 1—4 % при радикальной заднелобковой простатэктомии). Ранее у большинства больных после операции наступала импотенция. По мере усовершенствования операционной техники заднелобковой простатэктомии стало возможным сохранение нейроваскулярного снабжения пещеристого тела полового члена, в связи с чем у большинства прооперированных больных половая потенция сохраняется.

Радикальная простатэктомия не показана больным в стадии A1карциномы, поскольку они излечиваются с помощью резекции только пораженной части предстательной железы. Роль радикальной простатэктомии в стадии А2 не определена. Однако при истинной А2 стадии заболевания, когда отсутствуют признаки метастазов в лимфатических узлах полости малого таза, карцинома может проявлять особую агрессивность, и радикальная операция может стать единственным методом лечения, особенно при анапластической опухоли. И действительно, уровень выживаемости больных после этой операции в течение 3 и 10 лет соответствовал таковому среди мужчин того же возраста из контрольной группы.

Стадия болезни служит прямым показанием радикальной простатэктомии. На этой стадии болезни лишь у 5 % больных раковые узлы размером 1—2 см локализуются в одной доле железы, и почти все больные после операции излечиваются. Больные с истинной стадией Б а могут также стать кандидатами на радикальную простатэктомию.

Эффективность радикальной простатэктомии в стадии В невысока. Правда, после ее проведения у больных могут уменьшаться клинические проявления, обусловленные локальной тазовой симптоматикой, гематурия, обструкция шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Однако в настоящее время еще недостаточен фактический материал, позволяющий судить о преимуществах или недостатках радикальной простатэктомии по сравнению с другими видами лечения на этой стадии болезни. В стадии Г ни радикальная простатэктомия, ни иссечение пораженных лимфатических узлов неэффективны, поэтому следует попытаться лечить больных другими методами.

Лучевая терапия. В настоящее время этот метод занимает основное место в лечении больных с карциномой предстательной железы. Это связано не только с совершенствованием ее техники, но и с тем, что после радикальной простатэктомии развивается импотенция, а в некоторых случаях и недержание мочи. В большинстве случаев облучение проводят по следующей схеме: суммарная доза составляет примерно 60—70 Гр (6000—7000 рад) на область предстательной железы. Курс не превышает б нед, а разовая доза может варьировать. Облучение лимфатических узлов полости малого таза необязательно. К обычным побочным эффектам облучения относятся острый проктит и уретрит, однако они могут быть купированы с помощью местного лечения и исчезают по окончании курса облучения. После полного курса облучения могут развиться и хронические осложнения, например импотенция примерно у 30—60 % больных и проктит у 10—15 % больных, реже — стриктура или фистула прямой кишки или кровотечение из нее. Еще неясно, искореняется ли опухоль после облучения, поскольку у многих больных с замедлившимся или полностью остановившимся ее ростом при повторном биопсийном исследовании обнаруживают раковые клетки. Биологическая агрессивность и степень злокачественности резистентной к облучению опухоли также остается неизвестной.

За большой группой облученных больных наблюдал Bagshaw. Он использовал различную технику и дозы облучения при лечении 1300 больных, ранее лечившихся гормонами. Результаты его наблюдений свидетельствуют о том, что в течение 10 лет выживали примерно половина больных с карциномой в стадии А или Б и примерно 30 % больных в стадии В. Среди больных в стадии Г, подвергшихся облучению, 58 % выживали в течение 5 лет. При проведении других, менее обширных исследований были получены аналогичные результаты. Наиболее эффективно облучение было у больных с опухолью не более 2смв диаметре. Однако тесной корреляции между размером раковой опухоли и ее чувствительностью к лучевой терапии, по-видимому, не существует.

Фокусное дистанционное облучение может быть использовано в качестве паллиативного средства для купирования болей в костях при метастазах в них, причем продолжительность эффекта может быть разной. Облучение менее эффективно при обструкции мочеиспускательного канала, обусловленной метастазами, поскольку реакция на него может наступить только через 6—8 нед.

Для внутритканевой лучевой терапии осуществляют заднелобковую имплантацию гранул радиоактивного йода (125I), позволяющую целенаправленно облучать ткани-мишени. Внутритканевое имплантационное облучение сопровождается эффектом только при равномерном распределении гранул 125I в тканях предстательной железы, если первичный очаг четко очерчен и его диаметр не превышает 5см, а -объем опухоли составляет менее 30—40 мл. По предварительным данным, уровень выживаемости в течение 5 лет после иссечения лимфатических узлов полости малого таза и ретролобковой имплантации гранул 125I сопоставим с таковым при других формах лечения. Однако частота дальнейшего прогрессирования опухоли была выше у больных первой группы. При внутритканевом имплантационном облучении половая потенция сохраняется у 90 % больных, а ранние побочные реакции развиваются реже, и они значительно менее выражены по сравнению с таковыми при дистанционной лучевой терапии.

Таким образом, после облучения серьезные осложнения, за исключением импотенции при дистанционном облучении, развиваются редко. Внутритканевая имплан-тационная лучевая терапия наиболее результативна при лечении больных в стадии б1. Вопрос о сравнительной оценке отдаленных результатов после облучения и радикальной простатэктомии при локализованных формах карциномы (стадии А2, б1 и Б2) еще недостаточно изучен, однако проводимые в настоящее время исследования свидетельствуют о том, что лучевая терапия на этих стадиях, по-видимому, менее эффективна, чем радикальная простатэктомия.

Подавление активности андрогенов. Поскольку в норме рост предстательной железы зависит от активности андрогенов яичек (см. гл.330), вполне логично было ее подавлять при лечении больных с карциномой предстательной железы. Затормозить активность андрогенов можно путем:1) экстирпации андрогенсинтезирующих тканей (удаление яичек и адреналэктомия);2) ингибирования продукции гипофизарного гонадотропина и/или адренокортикотропного гормона (АКТГ) с помощью эстрогенотерапии, гипофизэктомии или аналогов гормонов, высвобождающих лютеинизирующий гормон, например лейпролида или бусерелина; 3) подавления синтеза андрогенов в яичках и коре надпочечников с помощью аминоглутетимида;4) торможения связывания андрогенов с рецепторными протеинами с помощью ципротерона или флутамида.

К наиболее распространенным методам подавления активности андрогенов относятся кастрация и эстрогенотерапия. Поскольку яички ответственны за продукцию более чем 95 % общего количества тестостерона, после двусторонней орхиэктомии в плазме уровень тестостерона снижается с 5 нг/мл до 0,3—0,5 нг/мл. Эстрогены, такие как диэтилстильбэстрол, представляют собой потенциальные ингибиторы высвобождения из гипофиза лютеинизирующего гормона, гонадотропина, регулирующего продукцию тестостерона, поэтому введение эстрогенов может стать причиной снижения уровня тестостерона в плазме до того, который регистрируется после удаления яичек. Максимально уровень тестостерона в плазме снижается после приема 3 мг/сут диэтилстильбэстрола. Другие эстрогены (пролонгированные эстрогены, этинилэстрадиол и фосфат диэтилстильбэстрола) не более эффективны, чем диэтилстильбэстрол. Аналоги гормонов, ответственных за выделение лютеинизирующего гормона, также ингибируют его секрецию, снижая тем самым уровень тестостерона в плазме.

Уровень андрогенов в плазме снижается не только после удаления яичек, введения эстрогенов или аналогов АКТГ, но и после адреналэктомии. Поскольку продукция андрогенов корой надпочечников находится под контролем АКТГ, этот источник андрогенов может быть устранен с помощью гипофизэктомии. Альтернативой хирургической адреналэктомии служит лекарственная и/или удаление яичек с использованием препаратов, подавляющих синтез и/или связывание андрогенов со своими цитоплазматическими протеиновыми рецепторами. Несмотря на то что все эти вспомогательные хирургические и лекарственные методы лечения теоретически должны способствовать снижению уровня андрогенов в плазме, целесообразность их применения при карциноме предстательной железы все же остается дискуссионной.

В течение многих лет стандартным методом лечения при карциноме предстательной железы служил метод подавления активности андрогенов, в том числе с помощью двусторонней орхиэктомии, диэтилстильбэстрола или же комбинации двух этих методов. Это основывалось на тщательном сравнительном изучении клинической симптоматики в разных группах больных, как леченых, так и нелеченых. Эффективность каждого из этих методов была оценена специалистами Объединенной исследовательской группы Управления делами ветеранов. Однако сравнительное изучение уровня выживаемости соответствующих групп больных не позволило установить, какой из методов (большие дозы диэтилстильбэстрола, орхиэктомия или их комбинация) наиболее эффективен при раке предстательной железы (диэтилстильбэстрол по 1 мг/сут может обусловить снижение уровня смертности, поскольку в этой дозе он не только непосредственно снижает уровень тестостерона, но опосредованно ингибирует синтез андрогена).

Предполагается, что при метастазировании карциномы предстательной железы диэтилстильбэстрол в дозе 3 мг/сут на раковую опухоль влияет примерно так же, как и аналоги гормонов, высвобождающие лютеинизирующий гормон. При этом срок жизни больных той и другой группы составляет один год. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных, получавших эстрогены, развиваются чаще, чем у больных сравниваемой группы. Пока неизвестно, эквивалентна ли продолжительность ремиссии у больных после приема аналогов гормонов, высвобождающих лютеинизирующий гормон, таковой у больных после орхиэктомии или эстрогенотерапии.

Снижение уровня андрогенов в плазме значительно не влияет на продолжительность жизни больного, но при этом боли в костях снимаются у 2/3 больных в стадии Г. Оказывает ли помощь этот вид лечения больным на ранних (бессимптомный период) или же на поздних (период появления симптомов) стадиях Г, неизвестно.

Химиотерапия. Больные, в силу возраста составляющие группу риска по карциноме предстательной железы, труднее поддаются химиотерапии. Эта особенность в сочетании со значительной вариабельностью течения болезни создает значительные трудности для определения эффективности этого лечения. Однако были предприняты попытки оценить ее у больных в стадии Г, которым после рецидива проводили курс гормонотерапии, продолжительность жизни которых составляла не более 7—8 мес. Из химиопрепаратов, используемых для лечения, наиболее изучены фосфат эстрамустина, преднимустин и цисплатина, несколько менее изучено действие 5-фторурацила, мелфалана и гидроксимочевины. После проведения курса лечения полная ремиссия наступает очень редко, и лишь у 1/10 больных в стадии Г наступает частичная ремиссия. Из других сочетаний химиопрепаратов в стадии Г карциномы чаще всего использовались фосфат эстрамустина и преднимустин, а также циклофосфамид с каким-либо другим химиопрепаратом. После лечения ими полная ремиссия наступала крайне редко, и лишь у 1/4 больных и менее состояние незначительно улучшалось. При прогрессировании болезни при появлении симптомов в первую очередь следует провести лечение, направленное на подавление активности андрогенов, однако в некоторых случаях при рецидивах болезни с определенным успехом могут быть использованы сочетания химиопрепаратов.

Читать далее: Глава 299. Карциноидный синдром