Меню
Яндекс.Метрика

Глава 298. Гиперплазия и карцинома предстательной железы

Гиперплазия предстательной железы

Гиперплазия (аденома) предстательной железы представляет собой почти обычное явление у мужчин престарелого возраста. У новорожденного мальчика ее масса составляет всего несколько граммов; к моменту полового созревания под влиянием андрогенов она достигает размеров, характерных для взрослого человека, т. е.20гу молодого человека в возрасте 20 лет. Размеры предстательной железы остаются стабильными в течение примерно 25 лет, после чего на пятом 10-летии жизни она вновь резко увеличивается у большинства мужчин. Следовательно, заболевают мужчины в возрасте после 45 лет, так что частота заболеваний увеличивается с возрастом, и более чем у 90 % мужчин в возрасте старше 70 лет на аутопсии определяют гиперплазию предстательной железы. В результате усовершенствования техники операции на ней ее заболевание не служит основной причиной смерти, но представляет собой основную причину заболеваемости престарелых мужчин. Поскольку предстательная железа окружает уретру, то любое ее увеличение может обусловить обструкцию мочевых путей; и действительно, гиперплазия железы относится к наиболее частой причине нарушения мочеиспускания у мужчин. Примерно 10 % мужчин с гиперплазией предстательной железы требуется ее удаление для того, чтобы устранить обструкцию мочевых путей. Заболевают мужчины всех популяций, но все же реже гиперплазия регистрируется у жителей восточных стран. Средний возраст, в котором появляется симптоматика болезни, составляет у мужчин европеоидной популяции 65 лет, а у представителей негроидной популяции 60 лет. По всей вероятности, гиперплазия предстательной железы не предрасполагает к развитию ее карциномы.

Патогенез. В отличие от быстрого диффузного увеличения предстательной железы в юношеском возрасте в период полового созревания ее гиперплазия начинается с периуретральной локальной пролиферации железистых структур и стромы и прогрессирующего сдавливания оставшейся неизмененной части железы. Гиперпластически измененная ткань железы по своему гистологическому строению характеризуется узловатыми структурами, состоящими из разного количества железистого эпителия, стромы и гладкомышечных элементов. Результатом гиперплазии может стать закупорка уретры; реже гиперплазированная железа растет кзади и обтурирует прямую кишку, обусловливая запоры.

Патогенез заболевания еще недостаточно изучен, однако в его развитии играют роль возраст и гормональная функция яичек. В настоящее время неизвестно, играют ли яички непосредственную или вспомогательную роль, но активный андроген, медиирующий рост предстательной железы, в любом возрасте представлен дигидротестостероном, который образуется в ткани железы из тестостерона плазмы (см. гл.330). Так, например, лечение кастрированных собак гормонами, повышающими уровень дигидротестостерона в железе, сопровождается ее гипертрофией, подобной той, которая происходит при ее спонтанной гиперплазии. С возрастом у мужчин повышается уровень эстрадиола (в абсолютном или относительном выражении к уровню тестостерона). На собаках было показано, что эстроген действует синергично с дигидротестостероном, что приводит к увеличению массы предстательной железы за счет увеличения рецепторов андрогена в тканевых белках. Следовательно, роль возраста в развитии гиперплазии предстательной железы можно было бы объяснить, если бы она обусловливалась стероном и если бы эстрадиол усиливал его действие.

Диагностика. Непроходимость мочеиспускательного канала наступает в результате удлинения, извитости и сдавления заднего отдела мочеиспускательного канала, однако прямой связи между закупоркой уретры и размером предстательной железы не существует. Действительно, тяжелая форма обструкции уретры может произойти и в тех случаях, когда размеры гиперплазированной предстательной железы не отличаются от нормы. На ранних стадиях болезни симптомы могут быть минимальными, поскольку мышцы-детрузоры мочевого пузыря до определенного времени компенсируют усиливающееся сопротивление току мочи. По мере увеличения обструкции уменьшаются струя мочи и ее сила, затрудняется начало мочеиспускания, отделения мочи каплями в конце его, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и иногда задержка мочеиспускания. Эти обструктивные симптомы необходимо отличать от симптомов раздражения, таких как нарушение процесса мочеиспускания (дизурия), учащенное и непроизвольное мочеиспускание, которые могут сопровождать воспалительные процессы, инфекции или опухоли мочевыводящих путей. По мере увеличения количества остаточной мочи у больных могут развиться никтурия, недержание мочи и появиться чувство тяжести внизу живота. В конце концов появляются признаки хронической или острой задержки мочи, которые могут усиливаться при присоединившейся инфекции, а также после приема транквилизаторов или алкоголя. Иногда выраженная обструкция мочеиспускательного канала может быть компенсирована в такой степени, что ее симптомы минимальны или отсутствуют. В этих случаях у больных развивается обструкционная уропатия.

При пальцевом ректальном обследовании предстательной железы обращают внимание на ее размеры, форму и консистенцию. При гиперплазии она бывает увеличена в размерах с ровной и гладкой поверхностью и плотноэластичной консистенцией. Ультразвуковое исследование с использованием ректального зонда позволяет определить размеры железы, однако, как правило, не обеспечивает дополнительной информацией по сравнению с обычным ректальным пальцевым обследованием. Для определения локализации обструкции уретры, ее уровня и степени опорожнения мочевого пузыря можно провести экскреторную внутривенную пиелографию с внутривенным введением контрастного вещества. Сужение просвета шейки мочевого пузыря диагностируется с помощью эндоскопических методов исследования, например цистоуретроскопии. С целью, определения степени закупорки мочеиспускательного канала рекомендуют измерять количество выводимой и/или остаточной мочи. Для того чтобы исключить другие причины функциональных нарушений мочевыведения (например, нейрогенный мочевой пузырь), в ряде случаев проводят более детальное уродинамическое исследование.

Лечение. Наиболее распространенным методом хирургического лечения (при показаниях к операции) служит трансуретральная простатэктомия. При большом размере железы производят открытую простатэктомию при позадилобковом, надлобковом или промежностном доступе. Поскольку у большинства мужчин в возрасте старше 60 лет предстательная железа гиперплазирована в той или иной степени, сама по себе гиперплазия не служит показанием к лечению. К показаниям для операции относятся значительное ослабление струи мочи при мочеиспускании, появление остаточной мочи, неустранимая острая задержка мочи и гидронефроз. Мужчин с гиперплазией предстательной железы, у которых не определены показания к ее удалению, необходимо периодически обследовать при постоянном контроле за естественным течением процесса. У многих нелеченых больных в течение продолжительного периода признаки прогрессирования болезни могут отсутствовать.

Читать далее: Карцинома предстательной железы