Меню
Яндекс.Метрика

Лечение больных с осложнениями

Кости скелета. У больных с далеко зашедшим раком молочной железы часто появляются боли в костях, в которых выявляют деструктивные процессы. Сканирование костей представляет собой наиболее чувствительный тест, позволяющий выявить ранние признаки метастазов в них, но не отличается результативностью при бессимптомном процессе. Как только у больной начинают нарастать клинические проявления костной патологии, соответствующий участок кости подвергают рентгенологическому исследованию. И только в том случае, если при нем не выявляют патологии костей, проводят их сканирование.

Облучение ограниченного участка кости сопровождается уменьшением болей. По мере прогрессирования болезни, перед тем как назначить облучение, рассматривают вопрос о целесообразности введения наркотиков и оценивают общее состояние больной. С целью предупреждения возможных переломов длинных трубчатых костей можно также проводить облучение их соответствующих участков. Общая доза радиации при этом составляет 20—40 Гр в течение 3—4 нед. Если размер деструктивных очагов в длинных трубчатых костях составляет примерно 2,5сми более, необходимо провести их внутреннюю фиксацию, а иногда прибегают к помощи операции по замещению головки бедренной кости.

Таблица 295-3. Наиболее распространенные сочетания химиопрепаратов, используемые при раке молочной железы

Сочетание

Доза и схема лечения

Полный терапевтический эффект, %

Полная ремиссия, %

ЦМФВП

 

 

50—90

10—20

Циклофосфамид

80 мг/м2 внутрь ежедневно

Метотрексат

20 мг/м2 внутривенно один раз в неделю в течение 8 нед

5-Фторурацил

500 мг/м2 внутривенно один раз в неделю

Винкристин

1 мг/м2 внутривенно один раз в неделю в течение 4—5 нед

Преднизолон

30 мг/м2 внутрь ежедневно в течение 15 дней (в дальнейшем дозу уменьшают)

ЦМФП (повторный курс через каждые 4 нед)

 

 

65

26

Циклофосфамид

100 мг/м2 внутрь с 1-го по 14-й день

Метотрексат

60 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день

5-Фторурацил

700 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день

Преднизолон ЦМФ (повторный курс через каждые 4 нед)

40 мг/м2 внутрь в 1-й и 14-й день

50

15

Циклофосфамид

100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день

Метотрексат

30—40 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день

5-Фторурацил

600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день

ЦДФ (повторный курс через каждые 4 нед)

 

 

80

18

Циклофосфамид

100 мг/м2 внутрь в течение 14 дней

Доксорубицин

40 мг/м2 внутривенно в 1-й день

5-Фторурацил

400 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день

ДЦ (повторный курс через каждые 3—4 нед)

 

 

80

12

Доксорубицин

40 мг/м2 внутривенно в 1-й день

Циклофосфамид

200 мг/м2 внутрь с 3-го по 6-й день

1Указанные дозы рекомендуются больным, у которых не вовлечен в процесс костный мозг; их следует корригировать в соответствии со степенью нарушения функций костного мозга, печени и почек.

При жалобах больной на боли в спине необходимо провести тщательное неврологическое обследование. При подозрении на метастаз рака в позвоночник проводят компьютерную томографию, а иногда и миелографию для того, чтобы исключить компрессию спинного мозга в результате перелома позвонка или метастазов рака в твердую мозговую оболочку. Паралич предпочтительнее предупреждать, нежели лечить больную после его развития.

Гиперкальциемия. Уровень кальция в крови при раке молочной железы повышается по многим причинам. Метастазы в кости скелета, обусловливающие их деструкцию, могут стать причиной гиперкальциемии, но ее выраженность не обязательно коррелирует со степенью разрушения костной ткани. Реакция организма на гормонотерапию, его дегидратация и иммобилизация больной из-за усиленной реабсорбции кальция из костной ткани, как и продолжительное лечение преднизолоном, также могут обусловить гиперкальциемию при раке молочной железы.

Выраженность симптоматики вынуждает безотлагательно определить оптимальные методы коррекции гиперкальциемии. Наиболее часто встречающиеся симптомы (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, сонливость, спутанность сознания, ступор и наконец, кома) можно ошибочно принять за побочные реакции лечения или терминальную стадию рака. Больным с незначительным повышением уровня кальция и вялой клинической симптоматикой может быть достаточным обильное питье и/или введение диуретиков, например фуросемида, и препаратов, повышающих их активность. Если гиперкальциемия обусловлена приемом используемых в качестве дополнительных средств гормональных препаратов, то рекомендуется лечение глюкокортикоидами (дробно 40-100 мг преднизолона или его аналогов) У больных с явлениями гиперкальциемии медикаментозные средства, содержащие кальции, тиазиды и антациды, а также литий, повышающий уровень кальция в сыворотке, должны быть незамедлительно заменены. В этих случаях следует откорригировать также дозы таких препаратов, как дигоксин, действие которых зависит от содержания кальция. Необходимо отметить, что эффективность лечения при раке молочной железы, как и при других злокачественных опухолях, во многом зависит от того, насколько налажен терапевтический контроль за осложнениями в частности за гиперкальциемией. Поскольку при упомянутых подходах к снижению уровня кальция в крови эффект наступает только через несколько дней или недель, то при выраженной гиперкальциемии больным вводят быстро внутривенно пликамицин (митрамицин) из расчета 25 мкг/кг. Этот препарат снижает уровень кальция в сыворотке в течение 48 ч, этот эффект продолжается в течение недели и более. Однако, если за этот период желаемый эффект не был достигнут, препарат вводят повторно в тех же дозах (но не более двух вливаний в неделю). Пликамицин в этих дозах редко вызывает побочные реакции.

Центральная нервная система. Изменения поведения больной или же признаки неврологической патологии центрального или периферического генеза должны вызывать подозрение о вовлечении в процесс головного или спинного мозга. В этом случае необходимо провести полное неврологическое обследование больной, включая компьютерную томографию и спинномозговую пункцию. При выявленных очагах методом выбора при лечении становится облучение всего объема головного мозга. При единичных метастатических очагах следует рассмотреть возможность их хирургического удаления с последующим облучением головного мозга в этих случаях необходимо провести цитологическое и бактериологическое (с целью выявления оппортунистической инфекции) исследование спинномозговой жидкости. При локализации раковых метастазов в мягких мозговых оболочках рекомендуется введение метотрексата в спинномозговой канал.

Орган зрения. Рак молочной железы довольно часто метастазирует в интра- и ретроорбитальные ткани. Видимые изменения с проптозом или без него у больной, страдающей раком молочной железы, служат показанием для выяснения их причины. Параорбитальные метастазы могут быть выявлены при тщательном обследовании глазного дна, тогда как ретроорбитальные — только с помощью компьютерной томографии.

Читать далее: Глава 296. Карцинома яичников