Меню
Яндекс.Метрика

Типы лимфоцитарных лимфом

Фолликулярные лимфомы, представленные в основном малыми клетками с расщепленным ядром (нодулярные с трудом дифференцируемые лимфомы). Это наиболее распространенная группа фолликулярных лимфом с более однородной клинической картиной по сравнению с другими формами фолликулярных лимфом. Заболевают взрослые (преимущественно в возрасте после 40 лет) и очень редко дети, но известны случаи заболевания детей в возрасте до 15 лет. Фолликулярные лимфомы с малыми клетками, ядро которых расщеплено, поначалу не проявляются симптоматикой и характеризуются безболезненным увеличением шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. У некоторых больных заметное увеличение забрюшинных и мезентериальных узлов обусловливает острые проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта, в том числе кишечной непроходимости, кровотечений и инвагинации кишки. Иногда лимфома проявляется в виде обструкции мочеточников с последующим развитием почечной недостаточности. Несмотря на то что больной может заметить у себя увеличение одного лимфатического узла или нескольких, с помощью лимфографии или других методов выявляют распространенную и нередко симметричную лимфаденопатию. Иногда увеличение лимфатического узла определяется в течение нескольких лет, но оно происходит столь медленно и неопределенно, что больной не видит основания для обращения к врачу. Селезенка часто бывает увеличенной, что, однако, в самом начале болезни не сопровождается какой-либо клинической симптоматикой. Позднее, по мере прогрессирования болезни, она заметно увеличивается и становится причиной очаговой симптоматики и проявлений гиперсплении. Лимфоидная ткань кольца Вальдейера вовлекается в процесс значительно чаще, чем при болезни Ходжкина. Аденопатия в областях внутреннего надмыщелка плечевой кости и подколенной ямки свидетельствует о лимфоцитарной лимфоме с низкой степенью злокачественности. Лимфоидные массы могут обусловить появление хилезного выпота в плевральной полости и/или асцит, в основном в результате сдавления лимфатических сосудов. Центральная нервная система крайне редко вовлекается в процесс, хотя возможны сдавление периферических нервов опухолевыми массами и проникновение опухоли в эпидуральное пространство. В начале болезни периферическая кровь обычно не отличается от крови здорового человека. Впрочем, тщательный анализ мазка крови позволяет выявить типичные клетки с расщепленным ядром, которые, однако, не имеют диагностического значения. При обычном исследовании аспирата костного мозга каких-либо изменений выявить чаще всего не удается. С помощью трепанобиопсии или биопсии при открытом доступе к кости у 85 % больных с фолликулярными лимфомами с низкой степенью злокачественности уже в самом начале болезни можно диагностировать вовлечение в процесс костного мозга с локализацией опухолевых масс в паратрабекулярных областях (в норме лимфоидные костномозговые фолликулы локализуются центрально).

Клиника при фолликулярных лимфомах весьма вариабельна и определяется прежде всего цитологическими характеристиками клеток, образующих фолликулы. Иногда процесс протекает вяло, лимфаденопатия выявляется за несколько лет до установления диагноза, а больной чувствует себя удовлетворительно в течение 5 лет и более после диагностирования болезни. В других случаях темпы прогрессирования процесса ускорены с самого начала, в результате чего требуется срочно начать лечение. В настоящее время совершенно ясно, что со временем фолликулярные лимфомы с низкой степенью злокачественности трансформируются в высокозлокачественные диффузные крупноклеточные лимфомы. Тем не менее во всех случаях болезнь отличается злокачественностью течения и, несмотря на то что иногда наступает спонтанная регрессия лимфаденопатии, в большинстве случаев (особенно если в фолликулах находятся и большие, и малые клетки) клинические сложности появляются уже в течение первого года после установления диагноза. Прогрессирование болезни сопровождается ускорением увеличения очаговых или асимметричных лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов сопровождается выраженной местной симптоматикой, опухоль становится более устойчивой к ранее эффективному лечению. У больного может уменьшаться масса тела, присоединяются лихорадочное состояние и ночные поты. В процесс вовлекаются нелимфоидные органы и ткани. Повторные биопсии в период ускорения прогрессирования болезни позволяют в большинстве случаев установить изменение цитологических признаков в сторону преобладания крупных, менее дифференцированных клеток, образующих фолликулы, или стирание нодулярной архитектуры диффузно расположенными крупными клетками. Эволюция подобного рода определяется в 60 % случаев фолликулярных лимфом с низкой степенью злокачественности с малыми расщепленными клетками. При аутопсии выявляют, что из всех умерших, которым был поставлен диагноз нодулярной с трудом дифференцируемой лимфомы, почти у 10 % определяются признаки фолликулярной формы опухоли.

Фолликулярная смешанно-клеточная (малые клетки с расщепленным ядром и крупные клетки) лимфома с низкой степенью злокачественности (нодулярная смешанная лимфома). Фолликулярная лимфома, представленная малыми клетками с расщепленным ядром, имеет много общего с реже встречающимися фолликулярными смешанно-клеточными лимфомами. Последние отличаются по прогнозу, частоте вовлечения в процесс костного мозга, а также по типу и локализации пораженных лимфатических узлов. Эти отличия можно отнести на счет меньшей склонности к миграции крупных лимфоцитов бластного типа. Костный мозг на момент диагностики реже вовлекается в процесс, а опухолевые массы в брюшной полости, наоборот, выявляются чаще. В отличие от лимфом преимущественно с малыми лимфоцитами с расщепленным ядром при нодулярной смешанной лимфоме полихимиотерапия позволяет добиться полной продолжительной ремиссии без рецидивов, что свидетельствует о возможности излечения.

Фолликулярные лимфомы, представленные преимущественно крупными клетками, со средней степенью злокачественности (нодулярные гистиоцитарные лимфомы). Эта группа лимфом обычно обсуждается вместе с диффузными крупноклеточными лимфомами, так как по течению и прогнозу они отличаются от фолликулярных лимфом с низкой степенью злокачественности. Опухолевые клетки в этих лимфомах крупные и слабо дифференцированные, что означает более агрессивный рост опухоли, несмотря на сохранение ее фолликулярной структуры.

Диффузные лимфомы. Диффузные лимфоцитарные лимфомы представляют собой ряд заболеваний с разнообразными проявлениями и клиническим течением. Наименее злокачественной считается малая лимфоцитарная лимфома с низкой степенью злокачественности, которая по исходу обычно неотличима от хронического лимфоидного лейкоза. Диффузная лимфома с низкой степенью злокачественности, представленная малыми клетками с расщепленным ядром, начинается и протекает так же, как и фолликулярный ее вариант. На момент первого обращения больного к врачу опухоль, как правило, уже бывает распространена на все группы лимфатических узлов, печень, селезенку и костный мозг. Частота вовлечения в процесс костного мозга и печени составляет более 50 %. При диффузной лимфоме с низкой степенью злокачественности, представленной малыми клетками с расщепленными ядрами, только химиотерапия редко позволяет добиться излечения больного. Напротив, диффузные лимфомы со средней и высокой степенями злокачественности, смешанно-клеточные лимфомы (диффузные гистиоцитарные лимфомы по Rappaport) часто проявляются локальным увеличением лимфатических узлов или очаговыми внелимфатическими процессами. Более всего увеличиваются шейные и мезентериальные лимфатические узлы. Нередко в процесс вовлекаются желудочно-кишечный тракт, кости скелета, щитовидная железа, яички, головной мозг, лимфатическая ткань кольца Вальдейера. Поражение костного мозга в начальном периоде обнаруживают почти у 10 % больных, но в большей части случаев он так и не вовлекается в процесс даже на поздних стадиях болезни. У 20 % больных, несмотря на всестороннее диагностическое обследование, определяется относительно локальный характер поражений. Диффузным крупноклеточным лимфомам, однако, свойствен высокоинвазивный местный рост, поэтому по мере прогрессирования болезни можно отметить вовлечение в процесс периферических нервов, появление опухолевых масс в эпидуральном пространстве, сдавление опухолью полой вены или дыхательных путей, деструкцию костной ткани. Возможно повреждение кожи, печени, почек, легких и даже головного мозга. Вовлечение в процесс костного мозга иногда сопровождается появлением в периферической крови крупных недифференцированных клеток.

Если диффузная крупноклеточная лимфома действительно локальна, то она может оказаться чувствительной к воздействию рентгеновских лучей (мегавольтная терапия). По некоторым сообщениям, более чем у 70 % больных с истинной I стадией болезни удается добиться 5-летнего срока выживаемости без рецидивов. Из-за различий в клинических проявлениях и реакции на лечение диффузные лимфобластные Т-клеточные лимфомы, лимфому Беркитта и диффузные недифференцированные неберкиттовские лимфомы у детей, подростков и взрослых лиц молодого возраста следует отличать от таковых у лиц более старшего возраста. Выделяют несколько единственных в своем роде клинико-патологических форм болезни.

Диффузные лимфоцитарные лимфомы с высокой степенью злокачественности (лимфобластные лимфомы). Эти опухоли составляют примерно 30 % от всех лимфоцитарных лимфом у детей и 5—10 % от лимфоцитарных лимфом у подростков и взрослых, причем лица мужского пола заболевают чаще. Характерным для этой группы лимфом считают вовлечение в процесс наддиафрагмальных лимфатических узлов (шейные, надключичные или подмышечные); в половине случаев обнаруживают массивную опухоль в переднем средостении. Возможно появление выпота в плевральной полости. У некоторых больных заболевание проявляется в виде паховой лимфаденопатии или патологии молочных желез, гонад, длинных трубчатых костей, кожи и других тканей. Вначале костный мозг и периферическая кровь могут и не быть вовлеченными в процесс, однако при неэффективности лечения неизбежно появляются лейкозоподобные изменения крови. Опухоль состоит из лимфоцитов с причудливо изогнутыми ядрами или без таковых, но независимо от этого они обладают характеристиками Т-клеток. По прошествии 2—3 мес в 30—50 % случаев развивается острый лейкоз, цитологически идентичный детскому острому лимфоидному лейкозу с общей характеристикой. Часто в процесс вовлекается центральная нервная система. Эти Т-клеточные опухоли у детей и лиц молодого возраста по цитологии отличаются от В-клеточной лимфомы Беркитта и недифференцированных неберкиттовских лимфом. Больным, у которых на основании клинических и патогистологических признаков диагностирована лимфобластная лимфома, мероприятия по определению стадии болезни проводятся в минимальном объеме, так как независимо от стадии им назначают химиотерапию. Современные схемы химиотерапии в сочетании с профилактикой повреждения центральной нервной системы позволяют в настоящее время существенно повысить результаты лечения:50 % выживают в течение продолжительного времени без развития рецидивов (см. табл.294-8).

Лимфома Беркитта. Впервые диффузная лимфома, образованная в центре фолликула В-клетками, была; выявлена у детей, проживающих в Африке, и охарактеризована Беркиттом.Болезнь отличается уникальными клиническими и эпидемиологическими признаками. Несмотря на то что больные встречаются повсеместно, к эндемическим очагам относятся центральные регионы Восточной Африки и Новая Гвинея. В эндемичных регионах неоднократно были получены подтверждения (серологические данные) инфицирования вирусом Эпстайна —Барр, которые сочетались со специфическими изменениями хромосом (см. раздел Цитогенетика).

Мужчины болеют чаще, чем женщины (соотношение заболевших мужчин и женщин в странах Африки составляет 8:5, в Америке 2:1). Средний возраст заболевших детей в странах Африки составляет 7 лет, а в Америке — 11 лет. В своей типичной африканской форме лимфома Беркитта первоначально проявляется в виде внелимфатической опухоли, исходящей из челюстных костей. Помимо этого, к излюбленным очагам поражения относятся органы брюшной полости (особенно яичники), а также молочные железы и мозговые оболочки. Возможно вовлечение в процесс костного мозга, хотя и нетипичное для лимфомы Беркитта, лейкоз развивается нечасто. Американскому варианту лимфомы в меньшей степени свойственны опухоли челюстных костей, а на момент диагностики определяется вовлечение в процесс органов полостей таза и живота (преимущественно желудочно-кишечный тракт). У 1/3 больных в конечном итоге в процесс вовлекается костный мозг и/или происходят изменения в спинномозговой жидкости.

Диагноз устанавливается на основании клинических признаков и гистологических и цитохимических данных. Опухоль весьма чувствительна к химиопрепаратам. Реакция на лечение зависит от стадии болезни и объема опухолевых масс. В настоящее время всем больным независимо от стадии процесса назначают химиопрепараты, при этом в половине всех случаев заболевания и у 90 % больных с единичным очагом и минимальной массой опухоли наступает длительная ремиссия, при которой не требуется поддерживающей терапии.

Читать далее: Лечение лимфоцитарной лимфомы