Меню
Яндекс.Метрика

Иммунологические аномалии при лимфоцитарных лимфомах

Иммунные функции при лимфоцитарных лимфомах изменяются в меньшей степени, чем при болезни Ходжкина, хотя у больных с лимфомами промежуточной и высокой степеней злокачественности (например, диффузные крупноклеточные лимфомы) могут быть выявлены изменения реакции гиперчувствительности замедленного типа. При фолликулярных лимфомах, представленных преимущественно малыми клетками с расщепленным ядром, иногда угнетается реакция Т-лимфоцитов на стимуляцию фитогемагглютинином и снижается кожная реакция в пробах с разными антигенами. Однако это происходит только при прогрессировании процесса. Гуморальный иммунитет чаще, чем при болезни Ходжкина, нарушается у больных с лимфоцитарными лимфомами, представленными малыми лимфоцитами, что проявляется в моноклональной гаммапатии или гипогаммаглобулинемии.

Определение стадии болезни

Стадию болезни необходимо определить до начала лечения и после гистологического подтверждения диагноза. Объем клинических исследований определяется морфологической картиной и тактикой лечения, которое предполагается провести у конкретного больного. Стадию лимфоцитарных лимфом определяют по тому же принципу, что и при болезни Ходжкина, хотя последовательность мероприятий при этих заболеваниях различна, так как лимфоцитарные лимфомы чаще проявляются в виде внелимфатических локализаций. Более того, во многих случаях болезни во II, III и IV стадиях используются сходные подходы к системному лечению в сочетании с облучением или без него, и, таким образом, подразделение на стадии при лимфоцитарных лимфомах имеет меньшее значение. У относительно небольшой группы больных, составляющей менее 10 % всех лиц с лимфоцитарными лимфомами, после определения клинической стадии устанавливаются лишь очаги поражения. Наиболее предпочтительным методом лечения этих больных служит облучение, поэтому для точного определения распространенности процесса оправданно расширенное стадирование вплоть до лапаротомии. У остальных больных диагностика поздних стадий, как правило, не затруднена, при этом хирургические инвазивные методы применяются в ограниченном объеме или не показаны вообще. В тех случаях, когда из-за преклонного возраста больного или по каким-то другим причинам лечение ограиичивается местным паллиативным облучением или системной монохимиотерапией, то даже минимальные процедуры для определения стадии проводить не следует. Таким образом, хирургические вмешательства, предпринимаемые для установления стадии лимфоцитарной лимфомы, совсем необязательны. Основная задача определения стадии — установить распространенность процесса, его локальность (стадия I или II со смежностным поражением), когда лечение можно ограничить облучением, или диссеминированность (стадия II с несмежностным поражением, или стадии III и IV), когда требуется уже системное лечение.

Поскольку морфологические признаки лимфоцитарных лимфом четко коррелируют со специфическими клиническими проявлениями, реакцией на лечение и прогнозом, то ее можно учитывать при определении объема мероприятий, необходимых для уточнения стадии болезни и метода лечения. Например, у 80 % больных с фолликулярной лимфомой гистологически устанавливается фолликулярная, представленная преимущественно малыми клетками с расщепленным ядром (нодулярная, с трудом дифференцируемая лимфома, НТДЛ), лимфома или фолликулярная смешанно-клеточная лимфома, т. е. представленная как малыми клетками с расщепленным ядром, так и крупными клетками (нодулярная смешанно-клеточная лимфома, НСЛ). У 80—90 % этих больных при клиническом обследовании в сочетании с рутинным цитологическим исследованием устанавливаются III и IV стадии болезни. На ранних этапах определения стадии следует использовать только методы, которые при наименьшем травматическом воздействии позволяют с высокой степенью достоверности определить поздние стадии болезни. Этим требованиям удовлетворяют лимфография и биопсия костного мозга, позволяющие обычно избежать диагностической лапаротомии. Примерно у 90 % больных с фолликулярными и у 60—70 % больных с диффузными лимфоцитарными лимфомами данные лимфографии положительны. Частота вовлечения в процесс селезенки, печени и/или костного мозга у,них очень высока (90 %), и, напротив, при отрицательных результатах лимфографии они вовлекаются в процесс реже (10 % и менее). Результаты исследования костномозгового пунктата диагностического значения не имеют, поэтому костный мозг рекомендуется исследовать при помощи двусторонней трепанобиопсии в зоне верхнезадней ости подвздошной кости. Частота его поражения при лимфомах с низкой степенью злокачественности (фолликулярные или диффузные) составляет по меньшей мере 50—60 %, хотя в большинстве случаев оно не сопровождается изменением числа клеток в периферической крови.

При отрицательных результатах биопсии костного мозга и, таким образом, отсутствии показаний к системному лечению следует определить состояние печени. С помощью неприцельной чрескожной пункционной биопсии ее повреждение удается выявить у 20 % больных, с помощью множественных прицельных биопсий во время перитонеоскопии — еще у 20—30 % больных. У остальных больных 50 % вовлечение в процесс печени диагностируют при биопсии во время лапаротомии, которую проводят при отсутствии признаков IV стадии процесса после проведения упомянутых методов. Ее цель состоит в выявлении микроочаговых изменений в ткани печени. Она вовлекается в процесс у 65 % больных с лимфомами низкой степени злокачественности независимо от того, узловые они или диффузные. Примерно у 20 % больных с диффузными крупноклеточными лимфомами диагностируют I стадию заболевания; они могут стать кандидатами только для мегавольтного облучения. Однако в этих случаях рекомендуется произвести диагностическую лапаротомию, чтобы подтвердить стадию лимфомы, поскольку только облучение во II стадии значительно менее эффективно, нежели облучение в сочетании с химиотерапией или одна только химиотерапия. Венеузловые проявления в виде поражения кольца Вальдейера и опухолевых очагов в костях, головном мозге, яичках и других органах более свойственны крупноклеточным лимфомам с высокой степенью злокачественности, чем лимфоцитарным лимфомам с низкой степенью злокачественности.

Читать далее: Типы лимфоцитарных лимфом