Меню
Яндекс.Метрика

Опухоли мочевой собирательной системы

Вся мочевая собирательная система, начиная от почечной лоханки до мочеиспускательного канала выстлана переходно-клеточным эпителием, или уротелием. Данный эпителий легко подвергается канцерогенным воздействиям. Этим и объясняется множественность уротелиальных опухолей. Чаще встречается рак мочевого пузыря, несколько реже — опухоли почечной лоханки. Рак мочеточника, как и рак мочеиспускательного канала, встречается редко.

Рак мочевого пузыря. В США рак мочевого пузыря ежегодно диагностируют приблизительно у 40 000 человек; из этого числа 11 000 больных в год умирают. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Чаще заболевают люди в возрасте старше 40 лет. Причем замечено, что развитие переходно-клеточного рака преобладает у лиц, подвергающихся воздействию ароматических аминов, особенно 2-нафталамина. Этим, вероятно, можно объяснить высокую частоту появления различных видов уротелиального рака среди курильщиков сигарет и рабочих химических заводов, а также заводов, выпускающих красители и определенные виды резины. Плоскоклеточным раком чаще заболевают лица, у которых выявлена хроническая инвазия Schistosoma haematolium. Возникновение уротелиальных опухолей связывают с длительным введением противоракового алкилирующего средства — циклофосфана, который метаболизируется до активных веществ — акролеина и фосфорамида иприта.

Клинические признаки. Чаще всего больные предъявляют жалобы на макро- и микрогематурию, у них отмечают также дизурию, частое мочеиспускание или недержание мочи. Иногда эти симптомы могут быть единственным проявлением рака мочевого пузыря, и стойкое присутствие их у ранее внешне здорового человека заслуживает внимания. Другие проявления, такие как обструкция мочеточника, боли в области таза или симптомы, связанные с висцеральными или костными метастазами, выявляют при обследовании у небольшого числа больных.

Диагностика и определение стадии процесса. Основными методами диагностики рака мочевого пузыря являются цитологическое исследование мочи, полученной при промывании мочевого пузыря, посредством катетеризации или после мочеиспускания, ВВУ и цистоскопическое исследование с взятием биоптатов из опухоли и выборочно с участков слизистой оболочки, так же как и бимануальное исследование, проводимое под анестезией. К числу выявленных при ВВУ факторов, заставляющих предположить рак мочевого пузыря, относятся односторонняя или двусторонняя обструкция мочеточников с гидронефрозом, дефект наполнения или отсутствие растяжимости мочевого пузыря. Дополнительную информацию относительно стадии процесса можно получить с помощью выполнения КТ брюшной полости или полости малого таза. После эндоскопической резекции опухоли мочевого пузыря оценивают глубину проникновения ее в стенку пузыря. Если дополнительные исследования, направленные на определение стадии заболевания, включая физикальное обследование, рентгеноскопию грудной клетки и биохимический анализ крови, дадут нормальные результаты, то на основании данных биопсии делают заключение относительно того, является ли клиническая стадия заболевания поверхностной или инвазивной. Дополнительную информацию относительно околопузырного распространения опухоли или наличия метастазов в лимфатических узлах можно получить при цистэктомии, которая и укажет истинную патологическую стадию заболевания. У значительного числа больных, стадия заболевания которых отнесена по данным эндоскопии к мышечно-инвазивной, возможны скрытые метастазы в лимфатические узлы или в отдаленные участки тела, если стадию заболевания определяли во время проведения цистэктомии. Такие скрытые микрометастазы указывают на системное поражение, и они ответственны за увеличение числа больных, у которых в конечном итоге возникнут отдаленные метастазы, несмотря на лечение при первичном поражении мочевого пузыря.

Лечение. Рак мочевого пузыря можно подразделить на поверхностный, инвазивный и метастатический. К числу лиц, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря, относятся больные с карциномой in situ, с поражением слизистой оболочки (стадия О) или подслизистых слоев (стадия А). Таким больным обычно проводят эндоскопическую резекцию и выборочно берут биоптаты из стенки мочевого пузыря. Через каждые 3—6 мес цистоскопические исследования повторяют. Приблизительно у 50—70% таких больных в течение 3 лет после постановки первоначального диагноза возникает поверхностный рецидив заболевания (поражение слизистой оболочки или подслизистых слоев). Таким больным делают цистоскопическую резекцию и внутрь мочевого пузыря вводят N, N, N-триэтилентиофосфамид (тиотепа), доксорубицина гидрохлорид, митомицин С или бациллу Кальметта—Герена (БЦЖ).

Еще у 12% больных с начальным поверхностным поражением в конечном итоге разовьется прогрессирующий рак с распространением опухоли в мышцы мочевого пузыря (стадия Б), околопузырную клетчатку (стадия В) или метастазами в лимфатические узлы (стадия Г1), кости или другие внутренние органы (стадия Г2). У некоторых больных первичным может быть инвазивное или метастатическое поражение.

Инвазивное поражение. У больных с инвазивным поражением опухоль проросла в мышцы и/или в околопузырную жировую клетчатку. Традиционными методами лечения считают цистэктомию (радикальная или простая), лучевую терапию или предоперационную лучевую терапию с последующей цистэктомией. При такой схеме лечения приблизительно 45% больных могут прожить еще 5 лет. Причиной летального исхода для большинства таких больных (несмотря на проведение радикальной хирургической операции или лучевую терапию) будут отдаленные метастазы, а не рецидивы местного поражения.

Метастатическое поражение. Из числа больных с отдаленными метастазами в лимфатических узлах, внутренних органах или костях только у 30—70% эффективна системная химиотерапия; но, как правило, улучшение длится не более 6 мес. Большинство больных после появления метастазов живут около 2 лет. Применяемые в настоящее время активные химиотерапевтические средства, такие как цисплатин, метотрексат, доксорубицина гидрохлорид, циклофосфан и винбластин, а также различные сочетания этих средств, обеспечили обнадеживающие долговременные ремиссии. Одна из современных стратегий лечения больных с инвазивным поражением заключается в проведении химиотерапии, а затем осуществлении местного лечения мочевого пузыря (хирургическое или облучение). Целью такой программы является уничтожение микрометастазов, которые обычно имеются у больных с инвазивным поражением.

Переходно-клеточный рак почечной лоханки. Опухоли почечной лоханки составляют приблизительно 10% всех случаев первичного рака почки. Почти 90% из них представляют собой переходно-клеточный рак. Помимо этиологических факторов, вызывающих рак мочевого пузыря, развитию опухолей почечной лоханки способствует нефропатия, вызванная злоупотреблением анальгетиками. Эту форму рака обычно наблюдают у женщин среднего возраста, в анамнезе которых имеются психические заболевания или хронические головные боли и которые в течение нескольких лет приняли большое количество анальгетиков (более 3 кг). Точное количество и вид анальгетиков, вызывающих переходно-клеточный рак, неизвестны, хотя в эксперименте рак этого вида могут индуцировать аспирин и/или фенацетин. Эндемическая балканская нефропатия (см. также гл. 226) связана с высокой частотой случаев развития опухолей почечной лоханки и мочеточников, особенно у женщин.

У большинства больных с переходно-клеточным раком почечной лоханки отмечают безболезненную макрогематурию. Обструкция мочеточника и вызванные тромбами боли встречаются редко. Диагностика основана на результатах ВВУ, с помощью которой выявляют закупоренную, плохо функционирующую или невизуализирующуюся почку или дефект наполнения в визуализируемой почке, и положительных результатах цитологического исследования мочи. Установить природу и локализацию опухоли почечной лоханки или мочеточника позволяют цистоскопия и ретроградная пиелография со взятием биоптата. Консервативное лечение с локальным иссечением пораженного участка и сохранением паренхимы почки на ранних стадиях развития небольших злокачественных опухолей дает благоприятные результаты. После проведенной операции больные живут до 5 лет. При обширных поражениях и на поздних стадиях заболевания лечение заключается в радикальной нефроуретерэктомии и удалении участка мочевого пузыря вместе с мочеточником, идущим от пораженной почки и его устьем. Указанный оперативный подход необходим, чтобы избежать рецидива рака в культе мочеточника и его устье. Кроме того, в дальнейшем обязательно проведение цистоскопического контроля и цитологических исследований мочи чтобы не пропустить возможное впоследствии развитие рака мочевого пузыря и/или опухоли мочеточника или почечной лоханки, расположенных на противоположной стороне. Из числа подобных больных в течение 5 лет выживет 10— 50%. Химиотерапию, разработанную для лечения больных раком мочевого пузыря, применяли и для лечения больных с метастатическим переходно-клеточным раком почечной лоханки, но результаты такого лечения оказались менее успешными.

Читать далее: Опухоли мочевой собирательной системы