Меню
Яндекс.Метрика

Диагностика обструкции мочевых путей

В анамнезе часто имеются упоминания о жалобах на затрудненное мочеиспускание, боли, инфекционные заболевания или колебания объема выводимой мочи. При пальпации и перкуссии живота часто можно получить данные, свидетельствующие об увеличении размеров почки и растяжении мочевого пузыря. Путем тщательного ректального обследования можно выявить увеличение или бугристость предстательной железы, нарушение тонуса сфинктера прямой кишки или наличие объемных образований в прямой кишке или в полости малого таза. Следует обследовать половой член с целью выявления признаков стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала или фимоза. У женщин поражения влагалища, матки и прямой кишки, ответственные за обструкцию мочевых путей, обычно выявляются при осмотре и пальпации.

Исследуя мочу и осадок мочи, можно выявить гематурию, пиурию и бактериурию. Однако патологические элементы в осадке мочи часто отсутствуют даже тогда, когда обструкция мочевых путей вызывает развитие азотемии и обширные поражения структуры почек. Чтобы выявить наличие нефрокальциноза или непроницаемого для рентгеновских лучей камня на любом уровне собирательной системы, следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. При подозрении на обструкцию мочевых путей следует провести ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря для оценки их размеров, а также для определения состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточников (рис. 230-1). Если размеры этих структур в пределах нормы, можно исключить функционально значимую обструкцию мочевых путей при дифференциальной диагностике. Ультразвуковое исследование поможет также выявить образования в полости малого таза, служащие причиной обструкции.

Рис.230-1. Диагностические процедуры для выявления обструкции мочевых путей при необъяснимой почечной недостаточности.

Кружочки соответствуют диагностическим процедурам, квадратики указывают на принятые на основании имеющихся данных клинические решения. Обозначения: КТ—компьютерная томография; ВВУ—внутривенная урография.

Внутривенную урографию часто проводят в тех случаях, если при ультразвуковом исследовании были выявлены обструктивные изменения. Если у больного нет азотемии, то введение стандартной дозы рентгеноконтрастного вещества обычно обеспечивает получение адекватной информации. Однако при наличии у больной почечной недостаточности для надлежащего исследования почек обычно требуется проведения пиелографии с нефротомографией с использованием высоких доз рентгеноконтрастного вещества (капельное вливание). Если имеется обструкция, изображение на нефрограмме часто появляется не сразу, а структуры выглядят более плотными, чем на изображении при отсутствии обструкции (более медленный ток жидкости в канальцах приводит к повышению реабсорбции воды нефронами и более высокой концентрации рентгеноконтрастного вещества внутри канальцев). Почка, пораженная острым обструктивным процессом, обычно слегка увеличена, чашечки, лоханки и мочеточники выше места обструкции расширены. Однако мочеточник не извилистый, каким он бывает при хронической обструкции. По сравнению с нефрограммой. изображение на пиелограмме может быть очень неясным, особенно если почечная лоханка сильно расширена, что приводит к разведению контрастного вещества. Рентгенографическое обследование рекомендуется продолжать до тех пор, пока не будет определено место обструкции или не будет выведено из организма рентгеноконтрастное вещество. Для того чтобы точно определить место обструкции, может потребоваться выполнение рентгеновских снимков даже через 48 ч после введения рентгеноконтрастного средства.

У больных с подозрением на интермиттирующую мочеточнико-лоханочную обструкцию (функциональную или механическую) рентгенологическое обследование следует выполнить во время приступа болей, поскольку на пиелограмме, сделанной в бессимптомные периоды, обычно не бывает никаких изменений. Гидратация или вливание маннитола часто помогают спровоцировать симптоматический приступ болезни. Для диагностики везико-уретерального рефлюкса, а также обструкции шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала большую ценность имеет микционная цистоуретрография. У больных с обструкцией на уровне мочевого пузыря или ниже его в стенке мочевого пузыря имеется утолщение, образуются трабекулы и дивертикулы. На снимках, сделанных после акта мочеиспускания, выявляется остаточная моча. Если эти рентгенологические исследования не обеспечат получение достаточной для постановки диагноза информации, то эндоскопическое визуальное исследование, проведенное урологом, часто дает возможность точно определить поражения мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и устья мочеточников. Иногда для обнаружения возможного поражения мочеточника или почечной лоханки следует выполнить ретроградную или антеградную пиелографию. Эти диагностические исследования могут оказаться предпочтительнее внутривенной урографии у больных с азотемией, у которых плохая экскреторная функция мешает адекватной визуализации собирательной системы. Кроме того, внутривенная урография связана с риском индуцированного рентгеноконтрастным веществом поражения почек у некоторых больных с почечной недостаточностью, сахарным диабетом и миеломной болезнью, особенно если внутривенная урография выполняется в условиях гипогидратации организма. По этим причинам ретроградная и антеградная пиелография часто может иметь преимущества перед внутривенными исследованиями при диагностике у больных с азотемией. При ретроградном исследовании выполняется катетеризация пораженного мочеточника под цистоскопическим контролем, в то время как при антеградном исследовании катетер вводят непосредственно в почечную лоханку посредством чрескожной пункции лоханки под ультразвуковым или флюороскопическим контролем. Несмотря на то что антеградное исследование имеет дополнительное преимущество, обеспечивая немедленную и уверенную декомпрессию при одностороннем обструктивном поражении, многие урологи сначала предпринимают ретроградное исследование, а к антеградному методу прибегают только в случае безуспешного ретроградного введения катетера или если имеются противопоказания для выполнения цистоскопии или общего обезболивания у данного больного.

Читать далее: Лечение и прогноз обструкции мочевых путей