Меню
Яндекс.Метрика

Нарушения обмена витамина D

Семейный, связанный с Х-хромосомой, гипофосфатемический, рефрактерный к действию витамина D рахит (см. также гл. 337). Уменьшение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах и гипофосфатемия развиваются при этом связанном с Х-хромосомой доминантном заболевании, которое также можно назвать почечной утечкой фосфатов. У больных могут отсутствовать какие-либо симптомы заболевания, но обычно они маленького роста и имеют рахитичные кости; особенно укорочены и деформированы нижние конечности, во взрослой жизни у подобных больных развивается остеомаляция. Созревание как костей, так и дентина замедлено, зубы плохо развиты. Череп деформируется, имеются отклонения от нормы в челюстно-лицевой области. Разрастание костей в местах прикрепления мышц вызывает ограничение движений или сдавливание нервов. Костные нарушения реже встречаются у женщин. Концентрация щелочной фосфатазы в сыворотке крови повышена, концентрация паратгормона находится в норме или повышена, концентрация кальция находится в пределах нормы, количество экскретируемого с мочой кальция находится в пределах нормы или снижено.

Гипофосфатемия возникает отчасти вследствие сниженной реабсорбции фосфатов в канальцах и повышенной фракционной секреции фосфатов. У нелеченых больных может наблюдаться пониженная абсорбция кальция и фосфатов в кишечнике, но во время лечения витамином D она повышается. Хотя могут развиться глицинурия и слабая глюкозурия, у большинства больных наблюдается только нарушение экскреции фосфатов. Отсутствие гиперхлоремического ацидоза и нормальная концентрация кальция в сыворотке крови помогают исключить диагнозы ПКА, синдрома мальабсорбции и вызванного недостаточным питанием рахита.

Лечение заключается в пероральном введении нейтрального фосфата в дозе 1—4 г в сутки, разделенной на несколько приемов, а также 10000—50000 ЕД витамина D; следует строго следить за тем, чтобы не возникла гиперкальциемия. Более эффективно сочетание перорального введения фосфата с кальцитриолом 1,25(ОН)2D3. Для устранения деформаций костей требуется ортопедическое лечение, но выполнение корригирующих операций, за исключением операций по поводу искривления колена наружу, следует отложить до окончания периода активного роста.

Витамин D-зависимый рахит типа 1 (см. также гл. 337). Заболевание известно также под названием наследственного псевдовитамина D-дефицитного рахита, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В качестве причины этого заболевания предполагается нарушение выработки 1,25(ОН)20з в почках, возможно обусловленное генетическим дефектом 25-гидроксихолекальциферол-1a-гидроксилазы. Но доза кальцитриола, необходимая для полного излечения больного, выше, чем при рахите, обусловленном дефицитом витамина D, что позволяет предположить ослабление реакции на его введение 1,25(ОН)2D3 или чрезмерную деградацию последнего.

Этот рахит обычно проявляется до достижения ребенком 2-летнего возраста. Концентрация кальция в сыворотке крови низкая, концентрация паратгормона и щелочной фосфатазы высокие, а концентрация фосфора в плазме крови непостоянна. Содержание кальция в моче снижено, а в кале — повышено; снижена реабсорбция фосфатов в канальцах. Концентрация 1,25(ОН)2D3 в сыворотке Крови неопределима. Могут развиться аминоацидурия и гиперхлоремический ацидоз, но в ответ на вливание ПГ происходит нормальное увеличение концентрации циклического АМФ в моче.

la-гидроксилированные метаболиты витамина D находят обходные пути для компенсации дефекта ферментов и оказывают очень сильное терапевтическое действие при данном типе рахита. Введение витамина D2 в дозе 10000— 40 000 ЕД в сутки также эффективно, но при этом необходимо перорально вводить кальций в дозе 0,5—2 г в сутки. Потребность в витамине D сохраняется в течение всей жизни человека. Кальцитриол, являющийся идеальным лекарственным средством для заместительной терапии, представляет собой препарат выбора, но при его использовании следует строго следить, чтобы не возникла гиперкальциемия.

Витамин D-зависимый рахит типа 2.Как и витамин D-зависимый рахит типа 1, это заболевание вызывает гипокальциемию, гипофосфатемию и вторичный гиперпаратиреоз, но концентрация 1,25(ОН)2D3 в сыворотке крови при этом повышена, а дополнительное введение 1,25(ОН)2D3 не приводит к увеличению концентрации кальция в сыворотке крови или излечению заболевания костей, хотя и снижает концентрацию паратгормона в сыворотке крови. Часто имеет место генерализованное облысение, которое может быть результатом нарушений минерального обмена или же связано с генетическим дефектом. В основе развития витамин D-зависимого рахнтл типа 2, по-видимому, лежит аутосомно-рецессивный дефект рецепторов 1,25(ОН)2D3.

Применение кальцитриола в больших дозах и минеральных добавок способствует восстановлению костей, но, несмотря на непрерывное лечение, может произойти рецидив заболевания.

Онкогенная остеомаляция. Мезенхимальные опухоли, обычно доброкачественные, могут спровоцировать выведение с мочой больших количеств фосфатов, аналогично тому, как это происходит при гипофосфатемическом, связанном с Х-хромосомой рахите, что приводит к остеомаляции. Этот синдром также может быть следствием рака предстательной железы и мелкоклеточного рака легких. Заболеванию подвержены взрослые, развитие его происходит постепенно, на протяжении нескольких лет. Опухоли, служащие причиной заболевания, локализуются главным образом в конечностях, коже головы, носу и нижней челюсти. После удаления опухолей истощение запасов фосфатов в организме прекращается, больные выздоравливают.

Почечная глюкозурия

См. гл. 308.

Изолированная г и поурикемия

См. также гл. 308.

Заболевание характеризуется нарушением реабсорбции урата натрия в проксимальных канальцах, врожденное, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Гипоурикемия может сопровождать синдром Фанкони, болезнь Хартнупа и болезнь Уилсона. Клиренс мочевой кислоты высокий, уровни содержания оксипурина в моче в пределах нормы, что исключает наследственную ксантинурию. Болезнь протекает бессимптомно, за исключением редких случаев образования камней из мочевой кислоты. Необходимости в каком-либо специфическом лечении нет, однако больным следует избегать гипогидратации. У некоторых больных, которые могут иметь родственное заболевание, были описаны сопутствующие гиперкальцийурия и сниженная плотность костей.

Читать далее: Селективные нарушения транспорта аминокислот