Меню
Яндекс.Метрика

Артериолонефросклероз

Изменения малых сосудов в почках настолько тесно связаны как с длительно текущей гипертензией, так и с нормальным процессом старения, что трудно определить границу между нормой и болезнью и рассматривать сосудистое поражение в отрыве от гипертензии. Примерно у 70% лиц с нормальным артериальным давлением, умерших в возрасте старше 60 лет, обнаруживают по крайней мере некоторую степень изменений малых сосудов почек. В группах лиц более молодого возраста частота и степень тяжести таких изменений сосудов возрастает при наличии у них предрасполагающих факторов, таких как гипертензия и диабет. В крупных и среднего калибра артериях, относящихся к междолевым или дугообразным артериям почки, наблюдается утолщение внутренней оболочки различной степени. Обычно более обширные и более тяжелые нарушения наблюдаются в мелких артериях и артериолах, где, кроме того, имеется эозинофильное утолщение гиалина, приводящее к сужению в, различной степени просвета сосудов. Как следствие этого, происходит бляшкообразная ишемическая атрофия, развивающаяся одновременно с изменениями сосудов.

Изменения сосудов предположительно играют наиболее значительную роль в утрате функции почек, сопутствующей нормальному процессу старения и уси ливающейся у больного, страдающего гипертензией. Снижение тока плазмы в почках и скорости клубочковой фильтрации приводят к частичной утрате функционального резерва, что делает людей пожилого возраста более предрасположенными к развитию азотемии при снижении объема жидкости в организме или во время хирургических операций. Повышенная частота осложнений у лиц пожилого возраста, индуцированных лекарственными средствами, предположительно отражает ту важную роль, которую играет клубочковая фильтрация в экскреции лекарственных средств и их метаболитов. Некоторой иллюстрацией этого служит предрасположенность пожилых людей к отравлению стрептомицином и дигоксином. К другим признакам артериолонефросклероза относятся умеренное снижение концентрационной способности и частые случаи развития слабой протеинурии. Иногда развиваются и более глубокие нарушения функции почек, но выраженная почечная недостаточность встречается редко.

С другой стороны, ускоренный нефросклероз, связанный со злокачественной гипертензией, является бросающимся в глаза осложнением гипертензии всех форм, при котором (до разработки эффективной терапии) нередко наблюдались внезапное изменение течения заболевания, почечная недостаточность и смерть от уремии (гл. 196). Начало злокачественной фазы заболевания характеризуется резким увеличением артериального давления, при котором величина диастолического давления обычно превышает 130 мм рт. ст. При гипертонической болезни развитию злокачественной фазы обычно предшествует разный по длительности период доброкачественного течения заболевания, но иногда она начинается сразу. Иногда этот процесс развивается и как осложнение симптоматической гипертензии всех форм. До недавнего времени предполагали, что ускоренный нефросклероз не осложняет течение первичного альдостеронизма, но в настоящее время описано несколько хорошо документированных случаев такого осложнения. Возникающая при феохромоцитоме пароксизмальная гипертензия обычно бывает связана с сохранной функцией почек.

К числу поражений почек при злокачественной гипертензии относятся петехиальные кровоизлияния на поверхности коркового вещества, придающие почкам характерный внешний вид искусанных блохами; фибриноидный некроз афферентных артериол; гиперпластический эндартериит междольковых и дугообразных артерий; тяжелая ишемическая атрофия или инфаркт, развивающиеся дистальнее пораженных сосудов. Иммунофлюоресцентное и электронно-микроскопическое исследования показали, что аморфный материал в стенке артериол представлен фибрином. Тяжелая гипертензия сама по себе, возможно, является причиной некроза сосудов, развивающегося в результате поражения эндотелия и утечки фибрина и других составных частей плазмы крови в стенки артериол.

К числу клинических признаков относятся тяжелая гипертензия, нейроретинопатия, характеризующаяся затуманиванием зрения, кровоизлияниями в сетчатку, экссудатами и отеком диска зрительного нерва. Гипертоническая энцефалопатия проявляется тяжелыми головными болями, изменениями органов чувств и судорожными припадками. Часто наблюдаются застойная сердечная недостаточность и быстропрогрессирующая уремия. К почечным проявлениям относятся макро- или микрогематурия, выраженная протеинурия и быстрое увеличение концентраций АМК и креатинина в плазме крови. Как и при стенозе почечной артерии, часто наблюдаются признаки вторичного гиперальдостеронизма, характеризующегося гипокалиемией и метаболическим алкалозом, до тех пор, пока вследствие почечной недостаточности не разовьется метаболический ацидоз.

До тех пор, пока не была разработана эффективная терапия гипертензии, приблизительно 50% страдающих этим синдромом больных умирали через 3 мес после его возникновения и 90% — через 1 год. Появление эффективной гипотензивной терапии (гл. 196) значительно улучшило прогноз при заболевании ускоренным нефросклерозом в последние два десятилетия. В начале 50-х годов обнаружение концентрации АМК, превышающей 300 мг/л в момент постановки диагноза, бесспорно предвещало скорую смерть больного. Сегодня у больного, концентрация АМК у которого превышает этот уровень в 3—4 раза, можно добиться стабильного состояния при условии эффективного лечения.

Читать далее: Поражение почек при склеродермии (системная склеродермия)