Меню
Яндекс.Метрика

Глава 226. Тубулоинтерстициальные заболевания почек

Большую и этиологически разнородную группу билатеральных заболеваний почек можно выделить из числа тех заболеваний, которые были рассмотрены в гл. 223 и 224 в силу того, что при заболеваниях этой группы гистологические и функциональные нарушения в большей степени затрагивают канальцы и интерстициальную ткань, а не клубочки и сосуды почек (табл. 226-1). Морфологически острые формы таких тубулоинтерстициальных заболеваний характеризуются главным образом отеком интерстициальной ткани, часто сопровождающимся инфильтрацией коркового и мозгового вещества почек полиморфно-ядерными лейкоцитами и очаговыми участками некроза клеток канальцев. При заболеваниях, имеющих хронические формы, преобладают интерстициальный фиброз, воспалительные клетки представляют собой обычно одноядерные клетки, а поражения канальцев более обширны, что проявляется в виде атрофии, дилатации протоков и утолщения базальных мембран канальцев. В прошлом при обнаружении этих хронических тубулоинтерстициальных нарушений почти всегда ставили диагноз хронического пиелонефрита. В настоящее время стало очевидным, что только небольшая доля этих нарушений является результатом развития инфекционного заболевания. Полагают, что причиной этих нарушений служат небактериальные факторы, к которым относятся экзогенные токсины, а также обменные и иммунные расстройства, которые и являются основными патогенными механизмами. Из-за неспецифической природы гистологических изменений, особенно при хронических тубулоинтерстициальных заболеваниях, исследования биоптатов редко позволяют поставить специфический диагноз. Исследование осадка мочи также редко помогает постановке диагноза, за исключением случаев аллергических форм острого тубулоинтерстициального заболевания, при которых в осадке мочи могут преобладать эозинофилы (см. ниже).

Эти изменения строения канальцев и интерстициальной ткани часто сопровождаются нарушениями функции канальцев. Дисфункция проксимальных отделов канальцев может проявляться в виде селективных нарушений реабсорбции, ведущих к развитию гипокалиемии, аминоацидурии, гликозурии, фосфатурии, урикозурии или бикарбонатурии (проксимальный почечный канальцевый ацидоз, или ацидоз II типа, см. гл. 228). Сочетание этих нарушений носит название синдрома Фанкони. Экскреция белка обычно бывает умеренной и редко превышает 2 г в сутки. Экскретируемые белки обычно имеют низкую молекулярную массу и включают в себя b2-микроглобулин, лизоцим и легкие цепи иммуноглобулинов. Нарушение реабсорбции в проксимальных канальцах этих легко фильтруемых белков малой мол. массы является причиной их усиленной экскреции при этих заболеваниях. У больных с далеко зашедшими тубулоинтерстициальными заболеваниями может быть нарушена также реабсорбция натрия в канальцах, что предрасполагает к истощению у этих больных запасов натрия в организме и угрозе развития явной гиповолемии. Одно или несколько таких нарушений реабсорбции наблюдаются обычно при отравлении тяжелыми металлами, миеломной болезни и в случае других тубулоинтерстициальных процессов, вызывающих диффузные изменения в корковом веществе почек.

У больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями наиболее значительными нарушениями функции канальцев часто являются дефекты подкисления мочи и нарушение концентрационной способности. В сравнительно ранней стадии течения почечной недостаточности часто развивается метаболический ацидоз гиперхлоремического типа. У больных с этим нарушением обычно наблюдается максимальная кислотность мочи (рН 5,3 или менее). Нарушение экскреции кислот обычно вызывается снижением способности генерировать и экскретировать аммиак вследствие уменьшения массы почек. Преимущественное поражение собирающих протоков, как это бывает при амилоидозе или хронической обструктивной уропатии, также может предрасполагать к развитию дистального ацидоза почечных канальцев или ацидоза I типа, характеризующегося ненормально высоким рН мочи (более 5,5) во время самопроизвольного или индуцированного NH4Cl метаболического ацидоза. У больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями, поражающими главным образом структуры мозгового вещества и сосочков, могут также наблюдаться признаки серьезного нарушения концентрационной способности почек, в результате чего в конечном итоге развиваются ноктурия и полиурия. При нарушении максимальной концентрационной способности введение антидиуретического гормона обычно оказывается неэффективным, отсюда следует, что это нарушение представляет собой одну из форм нефрогенного несахарного диабета. Прототипами нарушений такого типа являются вызванная аналгезирующая средствами нефропатия и серповидно-клеточная болезнь.

Таблица 226-1. Основные причины развития тубулоинтерстициального заболевания почек

I. Токсины

А. Экзогенные токсины

Неф-ропатия, обусловленная анальгетиками

Свинцовая нефропатия (гл. 172)

Смешанные нефротоксины (например, антибиотики, рентгеноконтрастные средства, тяжелые металлы) Б. Метаболические токсины

Острая нефропатия, обусловленная мочевой кислотой (гл. 309).

Подагрическая нефропатия (гл. 309)

Гиперкальциемическая нефропатия (гл. 336)

Гипокалиемическая нефропатия (гл. 41)

Смешанные метаболические токсины (например, гипероксалурия, цистиноз, болезнь Фабри).

II. Опухоли

А. Лимфома (гл. 294)

Б. Лейкоз (гл. 292)

В. Миеломная болезнь (гл. 258)

III. Иммунные нарушения

А. Нефропатия, обусловленная гиперчувствительностью Б. Синдром Шегрена (гл. 266) В. Амилоидоз (гл. 259) Г. Отторжение трансплантата (гл. 221)

Д. Тубулоинтерстициальные нарушения, связанные с гломерулонефритом (гл. 223 и 224)

IV. Сосудистые нарушения (гл. 219 и 227)

А. Артериолярный нефросклероз Б. Атероэмболическая болезнь В. Серповидно-клеточная нефропатия Г. Острый некроз канальцев

V. Наследственные заболевания почек

А. Наследственный нефрит (синдром Альпорта) (гл. 224)

Б. Кисты мозгового слоя почек (гл. 228)

В. Губчатые изменения мозгового слоя почек (гл. 228)

VI.Инфекционные болезни (гл. 225)

А. Острый пиелонефрит Б. Хронический пиелонефрит

VII. Смешанные заболевания

А. Хроническая обструкция мочевых путей (гл. 230)

Б. Везико-уретеральный рефлюкс

В. Радиационный нефрит

Г. Балканская эндемическая нефропатия

Хотя основные структурные нарушения затрагивают канальцы и интерстициальную ткань почки, прогрессивное уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является распространенным сопутствующим функциональным нарушением при большинстве, если не при всех, формах тубулоинтерстициальных нарушений, отражая вторичное повреждение клубочков и других элементов почечной микроциркуляции. И действительно, олигурическая острая почечная недостаточность может быть следствием острых форм тубулоинтерстициального поражения почек, и примерно у 30% больных с хронической почечной недостаточностью наблюдается первичное хроническое тубулоинтерстициальное заболевание.

Читать далее: Токсины