Меню
Яндекс.Метрика

Клиническая картина

Клинические симптомы и признаки не могут служить основанием для правильной диагностики инфекционного заболевания мочевых путей или для определения локализации инфекции. У многих из тех больных, у которых наблюдается значительная бактериурия (включая некоторых больных с инфекционным заболеванием верхних отделов мочевых путей), нет никаких симптомов заболевания. Из числа тех больных, у которых отмечаются значительная бактериурия и симптомы цистита, приблизительно у 50% имеется инфицирование нижних отделов мочевых путей, а у 50% — клинически не проявляющееся инфицирование верхних отделов мочевых путей, подтверждаемое только результатами специальных исследований по выявлению локализации инфекции. Клинические симптомы и признаки пиелонефрита, хотя часто и позволяют предполагать наличие заболевания, не всегда указывают на локализацию инфекции в верхних отделах мочевых путей. И наконец, среди женщин с острой дизурией и частыми позывами к мочеиспусканию только у 60—70% выявляли значительную бактериурию, но у большинства женщин без бактериурии также имеется инфекционное заболевание мочевых путей или мочеиспускательного канала.

Подсчет числа бактерий в моче — чрезвычайно важная диагностическая процедура. При симптоматических инфекциях мочевых путей в моче обычно выявляют множество бактерий. Количественная оценка содержания бактерий в образцах мочи, отобранной во время акта мочеиспускания, как правило, позволяет отличить загрязнение мочи от истинной бактериурии, и традиционно используемый для этой цели критерий составляет 105 или более бактерий в 1 мл мочи. Однако у женщин с симптомами заболевания мочевых путей и пиурией выявление в собранных в середине акта мочеиспускания образцах мочи 102—104 бактериальных клеток в 1 мл, таких бактерий, как кишечная палочка, протей, Klebsiella или S. saprophyticus, обычно указывает на наличие инфекции, а не на загрязнение. У больных с бессимптомным течением инфекции последовательному бактериологическому исследованию необходимо подвергнуть два или три образца мочи, и в случае выявления 105 бактерий в 1 мл при повторных исследованиях назначать лечение. Количественная оценка степени бактериурии может быть выполнена посредством прямого микроскопического исследования окрашенного по Граму нецентрифугированного образца свежей мочи, собранной во время акта мочеиспускания. Если при этом будут обнаружены бактерии, то можно предположить, что их число соответствует приблизительно 105 в 1 мл. Поскольку большое число бактериальных клеток в моче, находящиейся в мочевом пузыре, отчасти обусловлено размножением бактерий во время их нахождения в полости мочевого пузыря, то образцы мочи, полученные с помощью катетеризации мочеточников или почечной лоханки, могут содержать меньше чем 105 бактерий в 1 мл; тем не менее это указывает на наличие инфекционного процесса. Аналогично, наличие бактериурии любой степени в образцах мочи, полученных посредством надлобковой пункции, или присутствие 102 или более бактериальных клеток в 1 мл мочи, полученной путем катетеризации, указывает на наличие инфекции. При некоторых условиях (применение антибиотиков, высокая концентрация мочевины, высокая осмоляльность, низкая величина рН) размножение бактерий в моче будет угнетаться, и их число в моче будет не слишком велико даже при наличии инфекции. По этой причине перед сбором образцов мочи не следует использовать антисептические растворы для обмывания периуретральной области. Водный диурез или недавнее мочеиспускание также снижают число бактерий в моче.

Цистит. У больных с дизурией, частым мочеиспусканием, недержанием мочи и болями в надлобковой области обычно наблюдается цистит. Моча становится мутной, зловонной и приблизительно в 30% случаев кровянистой. При исследовании неструйного образца мочи у большинства больных должна выявляться пиурия без наличия лейкоцитарных цилиндров и бактерий. Однако у некоторых женщин с циститом в моче выявляют только 102—104 бактериальных клеток в 1 мл, которые нельзя выявить при окрашивании по Граму образца неструйной мочи. При физикальном обследовании больные обычно предъявляют жалобы только на болезненность в области мочеиспускательного канала и в надлобковой области. Если имеются выделения из влагалища или поражение гениталий (особенно если при посеве выявляют менее 105 бактериальных клеток в 1 мл мочи), то необходимо исключить такие возможные причины уретрита, кольпита или цервицита, как или инфицирование С. trachomatis, Trichomonas, Candida и Herpesvirus hominis. Явные системные проявления, такие как лихорадка с повышением температуры тела выше 38,3°С, рвота, тошнота и болезненность в области реберно-позвоночных углов, обычно указывают на наличие сопутствующего инфекционного заболевания почек. Однако отсутствие этих симптомов не всегда свидетельствует о том, что инфицирование ограничивается мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом.

Острый пиелонефрит. Симптомы обычно развиваются быстро — в течение нескольких часов или одних суток и включают в себя лихорадку с повышением температуры тела до 39,5°С или выше, озноб, тошноту, рвоту и понос. Симптомы цистита могут наблюдаться или отсутствовать. Кроме лихорадки, тахикардии и генерализованной болезненности мышц, при физикальном обследовании выявляют выраженную болезненность при глубокой пальпации в области одного или обоих реберно-позвоночных углов или при глубокой пальпации живота. У некоторых больных преобладают симптомы и признаки сепсиса, обусловленного грамотрицательными микроорганизмами. У большинства больных наблюдают выраженный лейкоцитоз, пиурию с наличием в моче лейкоцитарных цилиндров, в окрашенном по Граму образце неструйной мочи обнаруживают бактерии. Во время острой фазы заболевания может наблюдаться гематурия, но в случае сохранения ее и после исчезновения острых проявлений заболевания следует рассмотреть вероятность наличия у больного камня, опухоли или туберкулеза.

За исключением больных с папиллярным некрозом или обструкцией мочевых путей, проявления острого пиелонефрита у больного обычно исчезают через несколько суток, даже без проведения специфической антибактериальной терапии. Однако, несмотря на отсутствие симптомов заболевания, может сохраняться бактериурия или пиурия. При тяжелой форме пиелонефрита лихорадка сохраняется в течение нескольких суток, даже при проведении соответствующей антибиотикотерапии.

Уретрит. Приблизительно у 30% женщин с острой дизурией, частым мочеиспусканием и пиурией при посеве мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, роста бактерий не отмечается или он незначителен. По клиническим признакам этих женщин нелегко отличить от больных с циститом. Среди этих женщин следует различать тех, у которых инфекционное заболевание вызвано патогенными микроорганизмами, передаваемыми половым путем, такими как С. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирус простого герпеса, и тех, у которых в моче определяются небольшие количества кишечной палочки или стафилококков. У тех женщин, у которых отмечается постепенное начало заболевания, отсутствуют гематурия и боли в надлобковой области, а симптомы болезни развиваются на протяжении более 7 сут, следует предположить инфицирование хламидиями. Кроме того, если в анамнезе имеются сведения о недавней смене полового партнера, особенно если последний перенес вызванный гонококками или хламидиями уретрит, то это с большой степенью вероятности говорит о наличиии у больных инфекционного заболевания, передаваемого половым путем, как и обнаружение слизисто-гнойного цервицита. Выраженная гематурия, боли в надлобковой области, внезапное начало заболевания, его продолжительность менее 3 сут и наличие в анамнезе сведений о предшествующих инфекциях мочевых путей говорят в пользу инфицирования кишечной палочкой или стафилококками.

Инфекционные заболевания мочевых путей, связанные с применением катетеров. Развитие бактериурии происходит по меньшей мере у 25% госпитализированных больных с постоянными катетерами в мочеиспускательном канале. Риск развития инфекции равен приблизительно 5% на каждый день катетеризации. Обычно причиной развития таких инфекционных осложнений служат кишечная палочка, протей, Pseudomonas, Klebsiella и Serratia. Многие инфицирующие штаммы бактерий обладают более выраженной резистентностью к антимикробным средствам по сравнению с микроорганизмами, вызывающими развитие инфекционных заболеваний мочевых путей, не связанных с использованием катетеров. К числу факторов, связанных с повышенным риском развития инфекционного заболевания, относятся женский пол, длительный период нахождения катетера в мочеиспускательном канале, тяжелое основное заболевание, неадекватный уход за катетером и плохо, обученный средний медицинский персонал.

Бактерии попадают в мочевой пузырь, мигрируя по столбу мочи, находящемуся в просвете катетера (внутрипросветный путь) или продвигаясь по слизистой оболочке вне катетера (периуретральный путь). Инфицирование катетера или системы сбора мочи происходит при попадании микроорганизмов с рук обслуживающего персонала, через обсемененные растворы или промывочные жидкости, загрязненные инструменты или дезинфицирующие средства. В систему сбора мочи бактерии проникают в месте соединения катетера с трубкой сбора мочи или в месте прикрепления мешка, предназначенного для сбора мочи. Затем по просвету катетера бактерии поднимаются вверх и попадают в мочевой пузырь. Однако чаще собственная флора кишечника больного мигрирует на кожу промежности и в периуретральную область и достигает мочевого пузыря по наружной поверхности катетера. Такой путь инфицирования особенно характерен для женщин.

Большинство инфекционных заболеваний, связанных с применением катетеров, по-видимому, протекает в легкой форме. Симптомы выражены слабо, лихорадка нехарактерна, излечение часто наступает после удаления катетера. Частота случаев развития инфекционных заболеваний верхних отделов мочевых путей, связанных с индуцированной применением катетера бактериурией, неизвестна. Грамотрицательная бактериемия, развивающаяся у 1—2% больных с бактериурией, индуцированной применением катетера, является самым распространенным осложнением инфекционных поражений мочевых путей в связи с использованием катетера. Неоднократно было показано, что катетеризация мочевых путей служит самой частой причиной развития грамотрицательной бактериемии у госпитализированных больных. Было высказано также предположение о том, что бактериурия у катетеризированных больных связана с сопутствующим увеличением относительного риска летального исхода приблизительно в 3 раза по сравнению с такими же больными, у которых бактериурия отсутствует.

Развитие инфекционных заболеваний мочевых путей, связанных с использованием катетера, можно хотя бы частично предотвратить у тех больных, у которых катетер находится в мочеиспускательном канале менее 2 нед. Это достигается применением стерильной, закрытой системы сбора мочи, строгим соблюдением правил асептики во время введения катетера и ухода за ним, использованием антисептических мазей для смазывания наружного отверстия мочеиспускательного канала и соответствующими мерами, сводящими к минимуму возможность развития внутрибольничной инфекции. Несмотря на все эти предосторожности, у большинства тех больных, у которых катетер находится в мочеиспускательном канале долее 2 нед, развивается бактериурия. Оптимальное лечение таких больных не установлено. Предпочтительнее всего удалить катетер и провести краткий курс лечения антибиотиками, к которым чувствительны выявленные микроорганизмы. Если катетер удалить нельзя, то антибиотикотерапия обычно оказывается безуспешной и может привести к развитию инфекции, вызываемой более резистентным штаммом бактерий. В такой ситуации следует отказаться от лечения бактериурии до тех пор, пока у больного не разовьются симптомы инфекционного заболевания или же существенно не возрастет риск развития бактериемии. В таких случаях снизить степень выраженности бактериурии и вероятность развития бактериемии поможет системное применение антибиотиков или обработка мочевого пузыря антисептическими средствами. Больным, нуждающимся в долгосрочной катетеризации, можно рекомендовать интермиттирующую катетеризацию (кратковременные изъятия и последующие введения катетера, выполняемые медицинской сестрой или самим больным, со строжайшим соблюдением стерильности), что связано с меньшей частотой развития инфекции, чем длительная непрерывная катетеризация.

Читать далее: Лечение инфекционных заболеваний мочевых путей