Меню
Яндекс.Метрика

Патогенез и источники инфицирования

Мочевые пути следует рассматривать как единое анатомическое образование. В подавляющем большинстве случаев инфекционных заболеваний бактерии проникают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал, а затем поднимаются вверх из мочевого пузыря. Это, вероятно, обычный путь распространения возбудителя при большинстве инфекционных поражений паренхимы почек.

Дистальный отдел мочеиспускательного канала в норме колонизован дифтероидами, стафилококками и стрептококками, но не населяющими тонкую кишку грамотрицательными бактериями, которые, как правило, вызывают развитие инфекционных заболеваний мочевых путей. Однако у женщин, предрасположенных к развитию цистита, бактериурия бывает спровоцирована тем, что населяющие тонкую кишку грамотрицательные бактерии колонизуют вход во влагалище. Кожные покровы вокруг мочеиспускательного канала и его дистальный отдел. Факторы, предрасполагающие к периуретральной колонизации грамотрицательными микроорганизмами, все еще недостаточно ясны, но к их числу можно отнести изменение нормальной флоры промежности вследствие воздействия антибиотиков или инфицирования другими микроорганизмами; отсутствие локальных антител и/или усиленное прикрепление бактерий к эпителиальным клеткам. Небольшому числу периуретральных бактерий удается проникнуть в мочевой пузырь, что у некоторых женщин облегчается массированием мочеиспускательного канала во время коитуса. Возможность развития в результате этого инфекционного поражения мочевого пузыря будет зависеть от патогенности инфицирующего штамма, размера инокулята, а также местных и системных защитных механизмов хозяина.

При нормальных условиях попавшие в мочевой пузырь бактерии быстро выводятся из организма человека или экспериментального животного. Это происходит отчасти благодаря тому, что при мочеиспускании часть микроорганизмов вымывается из мочевых путей, а также и вследствие антибактерийных свойств мочи и слизистой оболочки мочевого пузыря. У здоровых людей моча, содержащаяся в мочевом пузыре, за счет высокой концентрации в ней мочевины и высокой осмолярности, угнетает жизнедеятельность бактерий или вызывает их гибель. Секрет предстательной железы также обладает антибактериальными свойствами. Полиморфно-ядерные лейкоциты стенки мочевого пузыря также играют определенную роль в прекращении бактериурии. Конкретная роль локально продуцируемых антител остается неясной. Гематогенный пиелонефрит чаще всего развивается у ослабленных больных, у лиц, страдающих хроническим заболеванием или подвергающихся иммуносупрессивной терапии. При наличии в организме очага инфекции (в костях, коже, эндотелии или где-либо еще) бактериемия может привести к развитию стафилококкового пиелонефрита.

Пол и половая активность. У женщин мочеиспускательный канал более подвержен колонизации грамотрицательными бактериями вследствие того, что он расположен близко к заднему проходу, длина его невелика (около 4 см) и его наружное отверстие находится ниже половых губ. Массирование мочеиспускательного канала, происходящее во время коитуса, способствует проникновению бактерий в мочевой пузырь и, по-видимому, играет очень важную роль в патогенезе инфекционных заболеваний мочевых путей у молодых женщин. Кроме того, сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при коитусе вдвое увеличивает риск развития инфекции мочевых путей. У мужчин к развитию бактериурии предрасполагают наличие простатита или закупорка мочеиспускательного канала, обусловленная гипертрофией предстательной железы.

Беременность. В зависимости от социально-экономического положения беременных женщин инфекционные поражения мочевых путей выявляют у 2—8% из них. В частности, во время беременности чаще развиваются симптоматические инфекционные заболевания верхних отделов мочевых путей; у 20— 30% беременных женщин с бессимптомной бактериурией впоследствии развивается пиелонефрит. Такая предрасположенность к развитию инфекционных заболеваний верхних отделов мочевых путей во время беременности является результатом снижения тонуса и перистальтики мочеточников и временной функциональной недостаточности везико-уретеральных клапанов. Катетеризация мочевого пузыря во время или после родов также способствует инфицированию. У женщин с токсикозом беременности развитие цистита или пиелонефрита происходит не чаще, чем у других беременных женщин. Результатом инфицирования мочевых путей во время беременности может явиться повышение частоты преждевременных родов и увеличение смертности новорожденных.

Обструкция мочевых путей. Любое препятствие на пути свободного тока мочи, обусловленное опухолью, стриктурой, камнем или гипертрофией предстательной железы, приводит к развитию гидронефроза и значительно увеличивает вероятность развития инфекционного заболевания мочевых путей. Инфицирование, усугубляющее обструкцию мочевых путей, может привести к быстрой деструкции ткани почек. Поэтому при наличии инфекционного заболевания в первую очередь необходимо устранить причину обструкции. С другой стороны, при незначительной обструкции мочевых путей, не прогрессирующей и не связанной с развитием инфекционного заболевания, следует соблюдать осторожность в принятии решения о проведении хирургического вмешательства, которое может сопровождаться инфицированием у таких больных и принесет больше вреда, чем отказ от коррекции незначительной обструкции, не вызывающей нарушения функции почек.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Манипуляции, проводимые в случае нарушения иннервации мочевого пузыря при повреждении спинного мозга, спинной сухотке, рассеянном склерозе, диабете или других заболеваниях, могут привести к инфицированию мочевых путей. Последнее может быть обусловлено использованием катетеров для опорожнения мочевого пузыря; ему также благоприятствует длительное нахождение мочи в мочевом пузыре. Дополнительным фактором, осложняющим состояние таких больных, является деминерализация костей в результате обездвиженности, что приводит к развитию гиперкальциурии, образованию камней и обструктивной уропатии.

Везико-уретеральный рефлюкс. Это состояние определяется как рефлюкс мочи из полости мочевого пузыря вверх в мочеточники и иногда в почечную лоханку. Это происходит во время мочеиспускания или в случае повышения давления в полости мочевого пузыря. На практике можно считать, что везико-уретеральный рефлюкс имеет место тогда, когда может быть продемонстрировано ретроградное движение рентгеноконтрастного средства или радиоактивного вещества. Поскольку в мочевой системе больного мочевой пузырь связан с почками посредством жидкой среды, то при инфекционных заболеваниях, вероятно, происходит некоторое ретроградное продвижение бактерий, которое, однако, не выявляется с помощью радиологических методов исследования. Нарушение анатомической целостности мочеточниково-пузырного соединения способствует рефлюксу бактерий.

Везико-уретеральный рефлюкс часто наблюдается у детей с анатомическими дефектами мочевых путей или при их инфицировании. В последнем случае рефлюкс исчезает по мере взросления ребенка и, вероятно, в этих случаях он является скорее результатом, чем причиной развития инфекционных поражений мочевых путей. Длительное наблюдение за детьми с инфекциями мочевых путей, у которых был выявлен рефлюкс, позволило установить, что повреждение почек коррелирует со степенью выраженности рефлюкса, а не с тяжестью инфекционного процесса.

В дополнение к рутинному исследованию, проводимому в целях выявления рефлюкса, следовало бы разработать неинвазивные тесты, пригодные для применения у детей младшего возраста, наиболее нуждающихся в обследовании такого рода. Тем временем, по-видимому, разумно проводить исследование, направленное на выявление массивного рефлюкса, у любого ребенка, у которого не происходит естественного возрастного увеличения размеров почек или наблюдаются сморщенные почки, поскольку инфицирование мочевых путей само по себе не является достаточным объяснением таких нарушений. С другой стороны, вряд ли целесообразно всех детей, страдающих рецидивами инфекционных заболеваний мочевых путей, но имеющих нормальное их строение, определяемое по результатам пиелографии, подвергать цистоуретерографии в момент мочеиспускания лишь для того, чтобы выявить редкого больного, страдающего массивным рефлюксом, не диагностированным при внутривенной пиелографии.

Факторы бактериальной вирулентности. Факторы бактериальной вирулентности определяют вероятность того, что данный штамм бактерий, однажды попавший в мочевой пузырь, вызовет развитие инфекционного заболевания мочевых путей. Большинство штаммов, вызывающих развитие симптоматических инфекционных заболеваний мочевых путей у некатетеризованных больных, принадлежит к небольшому числу серогрупп, продуцирующих гемолизины и обладающих некоторыми другими особенностями. Прилипание бактерий к эпителиальным клеткам является критическим первым шагом в инициировании инфекционного процесса. Что касается кишечной палочки и протея, то они присоединяются к специфическим рецепторам на поверхности эпителиальных клеток посредством фимбрий (нитевидные структуры на поверхности бактериальной клетки). Почти у всех штаммов кишечной палочки, вызывающих развитие пиелонефрита у больного с анатомически нормальным строением мочевых путей, имеются особенности пилуса (Р пилус или galgal пилус), при помощи которого бактерии прикрепляются к дигалактозидной части гликосфинголипидов, имеющихся на поверхности эпителия. Вызывающие развитие пиелонефрита штаммы обычно продуцируют также гемолизин и обладают резистентностью к бактерицидному действию сыворотки крови человека.

Читать далее: Локализация инфекции