Меню
Яндекс.Метрика

Наследственный легочно-почечный синдром (синдром Гудпасчера)

Заболевание характеризуется легочным кровотечением, гломерулонефритом и наличием антител к антигенам базальной мембраны. Этиология его неизвестна. Синдром Гудпасчера может развиться в любом возрасте, но обычно поражает мужчин молодого возраста. Однако в настоящее время выявляется все большее число страдающих этим заболеванием женщин.

Легочное кровотечение может быть или незначительным, трудно диагностируемым, или же тяжелым и угрожающим жизни. На начальных этапах поражения легких появляются кашель, небольшое укороченное дыхания и кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки можно наблюдать инфильтраты в воротах легкого; часто развивается гипоксия. При заметном внутриальвеолярном кровотечении наблюдается повышенное поглощение окиси углерода и угнетение легочного клиренса радиоактивной окиси углерода. Депонирование железа в легких можно документально подтвердить с помощью сканирования легких после введения ^Fe. В мокроте присутствуют макрофаги, перегруженные гемосидерином, что, однако, не является специфическим признаком этого синдрома. При длительном и тяжелом легочном кровотечении развивается железодефицитная анемия. В анамнезе можно обнаружить сведения о вдыхании в недавнем прошлом летучих углеводородов или перенесенном гриппе. Во время постановки диагноза лихорадка, артралгии и другие системные симптомы выражены слабо или вообще отсутствуют. Легочное кровотечение может быть связано также с почечной недостаточностью при СКВ, периартериитом, гранулёматозом Вегенера, криоиммуноглобулинемией, болезнью Шенлейна—Геноха, эмболией легких, обусловленной тромбозом почечных вен, болезнью легионеров и застойной сердечной недостаточностью у больных с терминальной стадией заболевания почек. Эти заболевания можно отдифференцировать от синдрома Гудпасчера по их внепочечным проявлениям и по типичным серологическим показателям (см. табл. 224-1).

Состояние клубочков при синдроме Гудпасчера варьирует от близкого к норме до очагового пролиферативного и некротизирующего гломерулонефрита; чаще всего имеет место обширная экстракапиллярная пролиферация (полулуния). Характерной чертой синдрома Гудпасчера является быстропрогрессирующая почечная недостаточность, хотя в начале заболевания функция почек у больных может быть нормальной, а микроскопические изменения в составе осадка мочи выражены слабо. Иммунофлюоресцентными исследованиями биоптатов почек выявляют типичные линейные отложения антител к антигенам базальной мембраны, часто, но не всегда, сочетающиеся к отложением C3. При электронно-микроскопических исследованиях электронно-плотных отложений не выявляют.

Циркулирующие в крови антитела к гликопептидным антигенам, связанным с неколлагеновыми доменами коллагена типа IV (базальная мембрана), обнаруживают более чем у 90% больных в том случае, если сыворотку крови исследуют в ранние сроки заболевания при помощи иммунофлюоресцентного или радиоиммунного методов (см. табл. 224-1). Уровень содержания циркулирующих в крови антител плохо коррелирует со степенью тяжести поражения почек или легких. Определение концентрации циркулирующих в крови антител имеет диагностическую ценность, но не имеет прогностического значения. Концентрации компонентов комплемента в сыворотке крови почти всегда в пределах нормы, циркулирующие иммунные комплексы и криоиммуноглобулины в крови отсутствуют.

Клиническое течение заболевания разнообразно. У больных, переживших первый приступ тяжелого кровохарканья, может развиться длительная ремиссия или же возникнуть повторные приступы легочного кровотечения. Легкие формы поражения почечных клубочков могут не прогрессировать, а основные клинические проблемы быть связаны с рецидивами кровохарканья. У таких больных не исключена возможность ошибочного диагностирования идиопатического легочного гемосидероза. Однако чаще поражение почек носит прогрессирующий характер, иногда ведущий к стремительному развитию олигурической почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев (т. е. быстропрогрессирующий гломерулонефрит).

При угрожающих жизни степенях легочного кровотечения временного улучшения состояния можно достичь кратковременным парентеральным введением метилпреднизолона в больших дозах (10—15 мг/кг). Эффективна ли такая терапия в отношении обратного развития обширных серповидных поражений клубочков, неясно. При активном легочном кровотечении противопоказано применение антикоагулянтов. Интенсивный обмен плазмы (2—4 л плазмы в сутки) в сочетании с цитотоксическими средствами и кортикостероидами в умеренных дозах приводил к ремиссии легочного кровотечения и улучшал состояние клубочков. Это особенно отчетливо проявлялось, если лечение начинали в ранней стадии болезни, когда у пациентов с относительно острым заболеванием еще не развилась олигурия. Продолжительность такой терапии и частота обмена плазмы зависят от восприимчивости больного к лечению и от результатов контрольных определений уровней циркулирующих в крови антител к антигенам базальной мембраны клубочков. Биопсийное исследование почек дает информацию, которой следует руководствоваться при ведении больного, однако даже в случае обширных полулунных отложений восприимчивость больного к лечению может быть удовлетворительной. Если при исследовании биоптата будут выявлены необратимая облитерация клубочков, обширный интерстициальный фиброз и атрофия канальцев, особенно у больных с олигурией и длительным течением заболевания, то маловероятно, что обмен плазмы улучшит функцию почек. Наилучший метод лечения таких больных — проведение регулярных сеансов гемодиализа и/или выполнение трансплантации почки. Хотя после трансплантации иногда возможны рецидивы заболевания, диагноз синдрома Гудпасчера не является противопоказанием к проведению трансплантации при условии, что ее выполнение откладывают до тех пор, пока уровни циркулирующих в крови антител к антигенам базальной мембраны не снизятся до неопределенных значений.

Читать далее: Болезнь шенлейна—геноха