Меню
Яндекс.Метрика

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ, как и гемодиализ, можно выполнять в различных условиях и с помощью разных методик. Больным с острой почечной недостаточностью перитонеальный диализ обычно выполняют посредством введения катетера типа стилета в брюшную полость и непрерывного промывания брюшной полости в течение 24—72 ч. До тех пор пока не будут получены желаемые биохимические показатели и/или достигнуто улучшение клинического состояния больного, можно производить обмен 1—2 л диализата через каждые 20—60 мин. Затем катетер удаляют из брюшной полости и наблюдаютза состоянием до тех пор, пока появившиеся симптомы или результаты лабораторных исследований не укажут на необходимость проведения следующего 1—3-суточного сеанса перитонеального диализа. Попытки проведения хронического перитонеального диализа предпринимались с конца 40-х годов, но были относительно безуспешными до тех пор, пока в 1968 г. не был создан постоянный перитонеальный катетер — катетер Тенкхоффа. Использование этого постоянно находящегося в брюшинной полости катетера и оборудования, обеспечивающего подачу диализата по замкнутому непрерывному циклу, привело к созданию методики лечения, при которой больные получают лечение 2—3 раза в неделю, а суммарное время лечения составляет 30—40 ч (интермиттирующий перитонеальный диализ—ИПД); при этом достигаются значения клиренса различных веществ и объема выводимой жидкости, аналогичные тем же показателям, которых достигают при гемодиализе. Выдвинутая в 1978 г. концепция постоянного промывания брюшинной полости посредством увеличения времени нахождения в ней диализата привела к разработке ПАПД, который отличается от интермиттирующего перитонеального диализа тем, что больным через входное отверстие катетера вливают диализат в брюшинную полость и герметически закрывают отверстие катетера. Больные находятся под амбулаторным наблюдением, и каждые 4—6 ч опорожняют брюшинную полость и заменяют диализат новой его порцией. При этом используются 2-литровые емкости с диализатом и устраняется необходимость в специальном оборудовании для проведения диализа. Для некоторых больных более приемлемой может оказаться модификация этого метода с использованием устройства, позволяющего осуществить циклическое влияние диализата, причем его замена осуществляется в ночные часы, а в течение дня он находится в брюшинной полости (ПЦПД).

Острый перитонеальный диализ длительностью от 24 ч до 72 ч с использованием стилет-катетера обычно проводят в условиях стационара. ИПД или ПЦПД можно проводить в медицинском учреждении или дома (обычно в ночные часы), в то время как ПАПД можно выполнять в любых условиях. Как и при гемодиализе, состав диализата можно изменять в зависимости от величин ультрафильтрации и клиренса, необходимых для конкретного больного. Основное различие в составах перитонеального диализата и диализата для гемодиализа состоит в использовании в первом большего количества D-глюкозы, применяемой в качестве осмотического вещества, обеспечивающего выведение жидкости. Преимуществами перитонеального диализа является то, что он позволяет избежать гепаринизации и хирургических вмешательств на сосудах, а также меньшая величина клиренса, что может оказаться благоприятным обстоятельством для некоторых больных с нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы. Этот вид диализа более пригоден для самостоятельного проведения. К числу недостатков перитонеального диализа относится более длительное время лечения — более длительные периоды интермиттирующего диализа или постоянное осуществление диализа. Перитонеальный диализ не следует применять больным, недьвно перенесшим операции в брюшной полости или лицам с заболеваниями легких. У некоторых больных при проведении перитонеального диализа может происходить неадекватный клиренс веществ, например у больных со склеродермией, васкулитами, злокачественной гипертензией или любым заболеванием, поражающим брюшину. К числу возможных осложнений относятся инфицирование тоннеля, в котором расположен катетер, перитонит, умеренная потеря белка, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, ожирение, а также паховая грыжа или грыжа живота. Для проведения ПАПД необходима высокая степень взаимопонимания между больным и врачом. Несмотря на то что при этом виде диализа чаще, чем при интермиттирующем перитонеальном диализе, развивается перитонит (главным образом из-за большого числа мест входа в систему), он является преобладающим видом перитонеального диализа.

Результаты

В конце 1983 г. на хроническом диализе находились приблизительно 72000 больных. В то же время за последние 15 лет в США около 55000 больных перенесли операции по трансплантации почек. Приблизительно 85— 90% больных находятся на гемодиа,лизе, в то время как 15% проводят перитонеальный диализ того или иного вида. Из всего числа новых больных с терминальной стадией почечной недостаточности приблизительно 35—50% из них (в соответствии с их физическим и психическим состоянием) может быть проведена трансплантация почки. Многие их этих больных сенсибилизированы, имеют высокий титр антител; они находятся на гемодиализе или перитонеальном диализе, ожидая подходящей трупной почки. По всей вероятности, больному с острым заболеванием или медицинскими осложнениями диализ будут проводить в диализном отделении больницы или в отделении интенсивной терапии, в то время как больные, состояние которых стабильно, могут получать сеансы диализа в амбулаторных условиях (в диализном отделении больницы или во внебольничном диализном медицинском учреждении) или в домашних условиях. В большинстве диализных центров больных пытаются привлечь к участию в уходе и лечении самих себя, т. е. к проведению так называемого самодиализа. В конце 1983 г. приблизительно 14 000 больных проводили в домашних условиях диализ; это составляет от 12 до 40% всех больных, находящихся на диализе (в зависимости от региона страны и таких факторов, как плотность населения, экономическое положение и уровень социального обеспечения в данном регионе). Многие больные предпочитают проводить диализ в домашних условиях (гемодиализ или перитонеальный диализ); они уверены в своих силах и не желают находиться в зависимости от больницы или диализного центра. Мотивация больного является основным фактором при решении вопроса о выборе места проведения самодиализа — дома или в диализном центре. Наиболее дорогостоящим является проведение диализа в условиях больницы, в то время как диализ, проводимый в домашних условиях с помощью кого-либо из членов семьи больного или самим больным без посторонней помощи (только перитонеальный диализ) обходится несколько дешевле, чем диализ, проводимый в диализном центре. Несмотря на то что для проведения перитонеального диализа необязательно иметь специальное оборудование, выполнение его в домашних условиях обходится не дешевле домашнего гемодиализа из-за стоимости диализата и оплаты последующего пребывания в больнице в связи с повышенной частотой случаев развития перитонита при его проведении.

Средний возраст находящихся на диализе больных не достигает 60 лет. Отчасти это объясняется тем, что у больных пожилого возраста велика вероятность нефросклероза и развивающейся в конечном итоге почечной недостаточности в результате других повреждающих паренхиму почек заболеваний. Не секрет и то, что в процессе отбора больных для проведения трансплантации предпочтение отдается лицам более молодого возраста.

Приблизительно у 10—20% больных с хронической почечной недостаточ ностью диализ обеспечивает полную реабилитацию, и еще у 30—40% не страдающих диабетом больных можно ожидать реабилитации до функционального состояния, даже если у них не восстановится работоспособность. Кроме того, у 20% больных будет достигнут такой уровень функционального состояния, который хотя и не считается реабилитационным, но вернет им способность обслуживать самих себя. Остальные больные (приблизительно 20%) будут полностью зависеть от помощи окружающих. Две последние группы в основном представлены больными диабетом, у которых показатели реабилитации и выживаемости значительно ниже, чем у не страдающих диабетом больных. Показатели летальности варьируют в зависимости от возраста больных и стадии заболевания, однако в большинстве программ хронического диализа годовые показатели летальности составляют приблизительно 5—10%.

Читать далее: Трансплантация