Меню
Яндекс.Метрика

Гемодиализ

В основе гемодиализа лежит принцип диффузии веществ через полупроницаемую мембрану (целлофан, ацетатцеллюлоза, полиакрилонитрил и полиметилметакрилат) с целью выведения из крови нежелательных веществ и одновременного введения в нее необходимых компонентов. Постоянный ток крови по одну сторону мембраны и очищающего раствора-диализата — по другую ее сторону позволяет удалить остаточные продукты обмена веществ из крови спо собом, весьма сходным с процессом клубочковой фильтрации. Изменяя состав диализата, способ взаимодействия крови и диализата (геометрию диализатора), тип и площадь поверхности диализирующей мембраны и частоту и продолжительность сеансов диализа, можно поддерживать в относительно благополучном состоянии даже тех больных, у которых почки совсем не функционируют. Оборудование для проведения гемодиализа состоит из трех основных частей — системы подачи крови; системы, обеспечивающей необходимый состав и подачу диализата, и самого аппарата-диализатора. Кровь подается под давлением в диализатор с помощью роликового насоса через систему трубок, оснащенных соответствующими приборами для измерения величины скорости кровотока и давления в системе; величина скорости кровотока должна составлять приблизительно 250— 300 мл/мин. Величину гидростатического давления в системе можно изменять соответствующим образом для достижения желаемой степени выведения жидкости, так называемой ультрафильтрации. Диализат подается в диализатор из емкости, в которой он хранится, или из дозирующей системы, в которой он вырабатывается. В большинстве диализаторов диализат проходит через мембрану один раз, двигаясь навстречу току крови со скоростью 500 мл/мин, или же рециркулирует много раз, но соответственно с более высокой скоростью тока. Состав диализата сходен с составом плазменной жидкости, но его можно изменять в зависимости от потребностей конкретного больного. Существуют два основных типа диализаторов — плоскопластинчатый диализатор, в котором плоские листы мембраны уложены один на другой, с проложенными между ними пластиковыми матрицами; и пустотеловолоконный, или капиллярный, диализатор, в котором мембранный материал закручен в спираль внутри тонких капилляров, тысячи которых собраны, в пучки; кровь течет через эти капилляры, в то время как диализат циркулирует с наружной стороны пучков волокон (рис. 221-2).

Большинство больных нуждаются в 10—15 ч диализа в неделю, разделенных на несколько равных по времени сеансов. Конкретная для каждого больного продолжительность сеансов зависит от размеров тела, остаточной функции почек, диеты , осложняющих заболеваний и степени анаболизма или катаболизма в организме больного. Продолжительность сеансов диализа, частота сеансов, тип и размер диализатора, состав диализата, скорости кровотока или тока диализата — все эти параметры можно изменять таким образом, чтобы они удовлетворяли специфические потребности конкретного больного. Разработанное в последние годы моделирование кинетики процесса диализа, использование данных о процессе образования мочевины и скорости катаболизма белка обеспечили возможность более обоснованного назначения длительности сеансов и других условий проведения диализа.

Многие осложнения, развивающиеся у находящихся на диализе больных, связаны с основными заболеваниями или с теми уремическими состояниями, которые не поддаются коррекции с помощью диализной терапии. Эти и другие сходные проблемы, возникающие при гемодиализе, рассмотрены в гл. 220. Ахиллесовой пятой гемодиализма является подключение диализатора к системе кровообращения больного. Разработанная в начале 60-х годов методика с использованием артериовенозного шунта сделала возможным проведение хронического диализа. Однако такой шунт часто подвергался инфицированию и тромбозу, и это побудило к созданию в 1966 г. артериовенозной фистулы. Фистулу предпочтительнее формировать из природной вены, но если по какой-либо причине это невозможно, то формируют подкожный протезный канал (из дакрона или из политетрафторэтилена, из сонных артерий быка, из пупочной артерии человека), соединяющий артерию и ближайшую вену. Канюляция артериовенозной фистулы иглами 15— 16-го калибров обеспечивает достаточный для осуществления гемодиализа кровоток. К сожалению, и в артериовенозной фистуле возможны инфицирование, тромбоз и образование аневризмы, особенно в искусственный протезах. Частота случаев развития септицемии и септической эмболизации, связанной с инфицированием шунта и фистулы, относительно высока; самым распространенным возбудителем инфекции служит золотистый стафилококк.

Рис. 221-2. Пустотеловолоконный, или капиллярный, диализатор, представляющий собой чаще всего используемый аппарат искусственная почка.

Кроме того, неудачи в использовании артериовенозной фистулы оказывают серьезное психологическое воздействие на больного. В подобных случаях больные встречаются и с другими психиатрическими проблемами — депрессией и переоценкой представления о самом себе. Резкие изменения осмоляльности могут вызвать развитие у больного дисэквилибрационного синдрома, в то время как резкие изменения концентрации электролитов (особенно калия) — развитие аритмии во время сеанса диализа. Очень часто во время диализа развивается гипотензия; она обусловлена влиянием многих факторов — объемом экстракорпорального кровообращения, степенью ультрафильтрации, изменением осмоляльности сыворотки крови, наличием невропатии вегетативной нервной системы, сопутствующим применением гипотензивных средств, выведением катехоламинов или введением ацетата (используемого в качестве буферного средства в диализате), угнетающего сердечную деятельность и расширяющего сосуды. Могут развиться синдромы диализного слабоумия и остеомаляции в случае загрязнения диализата алюминием или перорального приема гидроокиси алюминия. Повышенная частота развития ГВ-П (гепатит В—поверхность) антигенемии обусловлена ослаблением иммунологической реакции. У страдающих хронической антигенемиеи больных обычно не наблюдают выраженных симптомов заболевания, а функция печени нарушена лишь незначительно. Отмечается более высокая частота развития ни А ни В гепатита и цитомегаловирусной инфекции, но обычно и эти заболевания протекают сравнительно легко. Механические и/или ятрогенные осложнения, такие как гемолиз, воздушная эмболия, кровопотеря и загрязнение диализата, стали менее распространенными в связи с совершенствованием оборудования. Могут развиваться неблагоприятные реакции, индуцированные артериовенозной фистулой, примером которых служат опосредуемая через комплемент лейкопения и гипоксемия, обусловленные взаимодействием крови с целлофаном. Более выраженные симптомы, такие как боли в груди и спине, бронхоспазм и анафилаксия, при таких реакциях развиваются редко. Гепарин, введение которого необходимо при проведении гемодиализа, может вызвать такие ослож нения, как субдуральная гематома и забрюшинное, желудочно-кишечное, перикардиальное и плевральное кровотечения. Одной из важнейших проблем, с которой в течение длительного времени сталкиваются при лечении гемодиализом, является высокая летальность больных в результате инфаркта миокарда и мозговых инсультов. Вероятно, это обусловлено наличием у больных с уремией существовавших ранее и продолжающих действовать распространенных факторов риска, таких как гипертензия, гиперлипидемия, кальцификация сосудов вследствие гиперпаратиреоза, большая величина минутного объема сердца вследствие анемии, или другими причинами. Потенциальная возможность развития этих осложнений должна побудить врача оценить соотношение риск/польза от проведения диализа, прежде чем приступить к его выполнению у каждого конкретного больного. Преимущества гемодиализа заключаются в сравнительной непродолжительности сеансов диализа и минимальном изменении сложившегося образа жизни в периоды между сеансами. Он более эффективен, чем перитонеальный диализ, позволяет достичь быстрых изменений патологических биохимических показателей сыворотки крови. В присутствии помощника больной может выполнить гемодиализ в домашних условиях. Гемодиализ — самая распространенная форма диализа.

Читать далее: Перитонеальный диализ