Острая (ОПН) и быстропрогрессирующая почечная недостаточность (БППН)
Отличительным признаком этих состояний можно рассматривать следующее обстоятельство — падает ли скорость клубочковой фильтрации на протяжении нескольких дней (острая почечная недостаточность) или недель (быстропрогрессирующая почечная недостаточность). Более того, причины развития этих двух синдромов до некоторой степени различны (см. табл. 217-1 и 217-2). Например, острый некроз почечных канальцев, развившийся в результате сепсиса, действия нефротоксичных веществ, шока или вызванный какой-либо иной причиной (гл. 219), проявляется в виде острой почечной недостаточности и обычно является ее причиной, в то время как пролиферативный экстракапиллярный полулунный гломерулонефрит, обусловленный иммунными нарушениями или васкулитом, служит причиной быстропрогрессирующей (но не острой) почечной недостаточности (гл. 223).
Для доказательства наличия любого из этих двух синдромов необходимо-проведение ряда последовательных измерений скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или определений концентрации азота мочевины в крови или креатинина в сыворотке крови. Наличие анурии или олигурии (гл. 40) дает убедительное основание предположить острую почечную недостаточность, поскольку при столь неадекватной функции почек становится невозможным поддержание жизни в течение длительного времени. Симптомы и признаки недавно начавшейся уремии позволяют предположить наличие быстропрогрессирующей или острой почечной недостаточности, но они могут быть также результатом хронической почечной недостаточности, лишь недавно перешедшей в угрожающую жизни стадию. Хотя такие признаки, как отек, гипертензия, нарушения электролитного баланса и осадок в моче (см. табл. 217-1), часто наблюдаются при острой и быстропрогрессирующей почечной недостаточности, они встречаются и при других синдромах и не являются специфическими признаками.
Таблица 217-1. Первоначальные клинические и лабораторные данные, на которых основывается выявление основных синдромов в нефрологии
| Синдромы | Признаки, способствующие постановке диагноза | Часто встречающиеся состояния, не имеющие диагностической ценности | Болезни, вызывающие развитие соответствующего синдрома |
| Острая или быстропрогрессирующая почечная недостаточность | Анурия; олигурия; документированное недавно начавшееся снижение СКФ | Гипертензия; гематурия; протеинурия; пиурия; эритроцитарные цилиндры; отек | Гл. 219, 223, 226, 227, 230 |
| Острый нефрит | Гематурия; эритроци-тарные цилиндры; азотемия; олигурия; отек; гипертензия | Протеинурия; пиурия; застойная недостаточность кровообращения | Гл. 222— 224 |
| Хроническая почечная недостаточность | Азотемия длительностью более 3 мес; длительно существующие симптомы или презнаки уремии; симптомы или признаки нефрогенной остеопатии; двустороннее уменьшение размеров почек; крупные эритроцитарные цилиндры в осадке мочи | Гематурия; протеинурия; эритроцитарные цилиндры; олигурия; по-лиурия; никтурия, отек; гипертензия; нарушение электролитного баланса | Гл. 218, 222 |
| Нефротический синдром | Протеинурия более | Эритроцитарные цилиндры; отек | Гл. 223, 224 |
| Бессимптомные нарушения состава мочи | Гематурия, протеинурия (ниже нефротического диапазона), стерильная пиурия, эритроцитарные цилиндры |
| Гл. 223 |
| Инфекция мочевых путей | Бактериурия более 105 колоний/мл; наличие какого-либо инфекционного агента в моче; пиурия; лейкоцитарные цилиндры; частота, острота состояния; болезненность мочевого пузыря; болезненность в боках | Гематурия, слабая азотемия, слабая протеинурия, лихорадка | Гл. 225 |
| Поражения почечных канальцев | Нарушения электролитного баланса; полиурия; никтурия; симптомы и признаки нефрогенной остеопатии; увеличенные размеры почек; нарушение почечного транспорта | Гематурия; канальцевая протеинурия; ночное недержание мочи | Гл. 226, 228 |
| Гипертензия | Систолическая/диастолическая гипертензия | Протеинурия; эритроцитарные цилиндры; азотемия | Гл. 29, 196, 227 |
| Почечнокаменная болезнь | Наличие в анамнезе сведений об отхождении при удалении камня, а также об обнаружении камня при рентгеновском исследовании; почечная колика | Гематурия; пиурия; частота, острота состояния | Гл. 229 |
| Окклюзия мочевых путей | Азотемия; олигурия; анурия; полиурия, никтурия; задержка мочи, вялый ток мочи; увеличенная предстательная железа; увеличенные почки; болезненность в боках; большое количество остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания | Гематурия; пиурия; ночное недержание мочи; дизурия | Гл. 230 |
Насчитывают около 36 причин развития этих двух важных синдромов, но только 18 из них (помеченные литерой Т в табл. 217-2) обычно вызывают развитие острой почечной недостаточности, а другие 8 — развитие быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Окклюзия мочевых путей, острый некроз канальцев, некоторые формы васкулита, крупные повреждения сосудов почек в результате несчастных случаев, а также эндогенные и экзогенные нефротоксины чаще всего вызывают почечную недостаточность. Васкулит и полулунные формы гломерулонефрита служат основными причинами развития быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Болезнь Гассера, злокачественный нефросклероз и эссенциальная смешанная криоиммуноглобулинемия иногда проявляют себя в виде быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Идиопатический быстро-прогрессирующий гломерулонефрит, представляющий собой прототип заболевания, вызывающего развитие быстропрогрессирующей почечной недостаточности, иногда служит причиной развития острой почечной недостаточности. У некоторых больных, страдающих такими заболеваниями, которые обычно вызывают развитие острой почечной недостаточности, может развиться хроническая почечная недостаточность. Тем не менее, несмотря на некоторую вариабельность проявления заболевания, выявление острой или быстропрогрессирующей почечной недостаточности сужает диапазон возможных причин его развития.
Таблица 217-2. Синдромы, вызываемые болезнями почек и мочевых путей