Меню
Яндекс.Метрика

Биологические последствия длительного снижения СКФ

Измерение суммарной СКФ обеих почек обеспечивает получение чувствительного и широко применяемого показателя общей экскреторной функции почек. При нарушении экскреторной функции почек, как остром, так и хроническом, происходят неблагоприятные изменения одного или нескольких факторов, определяющих величину СКФ в пораженных нефронах, что приводит к снижению общей величины СКФ. Степень этого снижения определяется суммой нарушений функций отдельных клубочков. Первоначально влияние таких нарушений СКФ единичного нефрона (СКФЕН), как бы малы они ни были, заключается в уменьшении суммарной скорости экскреции воды и тех растворенных в ней веществ, которые в норме содержатся в клубочковом ультрафильтрате. В стабильном состоянии такое снижение скорости фильтрации, когда оно сочетается со сравнительно сниженной скоростью экскреции, ведет к задержке и накоплению неэкскретированных веществ в жидкостях организма. Дальнейшее уменьшение СКФ будет увеличивать степень задержки этих веществ.

На рис. 218-1 изображены различные варианты реакции на такие нарушения процесса фильтрации. Степень снижения общей СКФ откладывают на оси абсцисс и выражают в процентах от ее значения в норме (100%). Для различных растворенных веществ, в норме содержащихся в клубочковом фильтрате, характерны три основных типа реакции, представленные кривыми А, Б и В. Кривая А описывает тип реакции, наблюдаемый для таких веществ, как креатинин и мочевина, экскреция которых в мочу в норме зависит в основном от клубочковой фильтрации, т. е. секреция не оказывает значительного влияния на уровень их экскреции с мочой. Поэтому по мере снижения СКФ уровень содержания в плазме крови креатинина, мочевины и других веществ, которые в норме экскретируются главным образом посредством фильтрации, постепенно увеличивается, хотя и нелинейным образом.

Рис 218-1. Характерные типы адаптации для различных видов веществ, растворенных в жидкостях организма, при хронической почечной недостаточности. (ИзNS. Bricker et al., in Brenner and Rector, 2d ed.)

Клиническое течение хронической почечной недостаточности (ХПН) обычно также соответствует типу реакции, описываемой кривой А. Больным с ХПН обычно свойственны длительный бессимптомный период компенсации и быстропротекающая, характеризующаяся наличием клинических симптомов терминальная фаза. Другими словами, хроническое повреждение почек, приводящее к медленно протекающей, но неотвратимой деструкции массы нефронов, вызывает постепенное, но умеренное повышение уровней содержания креатинина и мочевины в плазме крови, но не до значений, выходящих за пределы диапазона их нормальных величин, несмотря на снижение величины суммарной СКФ вплоть до 50% . Однако при дальнейшей потере массы нефронов и снижении СКФ (даже если скорость деструкции нефронов и не будет возрастать) пределы почечного резерва будут превышены и длительное накопление растворенных веществ (кривая А) приводит к концентрациям этих веществ в плазме крови, превышающим диапазон их нормальных значений (см. рис. 218-1). Поскольку, как полагают, эти накапливающиеся растворенные вещества оказывают токсическое действие на все системы органов, то проявления ХПН в этой стадии становятся явными. Вследствие этого у больных со сниженной массой почек даже небольшое дополнительное уменьшение общей СКФ может означать переход из состояния компенсации к явной уремии.

Накопление растворенных веществ (кривая А) при прогрессирующей почечной недостаточности продолжается до тех пор, пока не будет достигнуто их внешнее равновесие, т.е. скорость приобретения и/или продуцирования этих веществ и скорость их экскреции станут сравнительно равными друг другу. Например, в случае креатинина, предполагая наличие постоянной скорости образования креатинина, снижение СКФ на 50% приведет к удвоению концентрации креатинина в плазме крови. Такая концентрация восстановит фильтрующуюся порцию креатинина (определяемую как СКФ, умноженную на концентрацию креатинина в. плазме крови) до уровня, существовавшего до заболевания, и скорость его экскреции с мочой опять станет равной скорости продуцирования креатинина. К сожалению, поскольку в организме человека не существует механизмов, которые могли бы увеличить экскрецию креатинина сверх этого уровня, элиминация накопленного креатинина невозможна, и его концентрация в плазме крови останется вдвое выше нормы. При прогрессирующем снижении СКФ уровни креатинина в плазме крови будут продолжать возрастать, что обусловливается как дальнейшим снижением экскреторной функции нефронов, так и задержкой креатинина, вызванной ранее произошедшей деструкцией последних (см. рис. 218-1). Практически до тех пор, пока скорости приобретения и продуцирования остаются близкими к постоянным, обратно пропорциональная зависимость между величиной СКФ и концентрациями в плазме крови таких растворенных в ней веществ, как креатинин и мочевина является достаточно надежной и предсказуемой, что позволяет использовать уровни содержания этих веществ в плазме крови в качестве полезных клинических показателей СКФ.

В отличие от растворенных веществ типа описываемых кривой А, уровни содержания в плазме крови таких веществ, как фосфаты, ураты, а также ионы калия (К1) и водорода (Н^ ), обычно не возрастают сверх диапазона их нормальных значений до тех пор, пока СКФ не снизится до очень низких значений (несколько процентов от нормы). При прогрессирующей почечной недостаточности этот тип реакции, описываемой кривой Б на рис. 218-1, отражает участие механизмов канальцевого транспорта, вносящих свой вклад в экскрецию этих веществ. Иными словами, по мере снижения СКФ канальца способствуют экскреции все увеличивающейся доли фильтрующейся порции этих веществ путем увеличения самой их секреции и/или посредством снижения их реабсорбции. Поэтому уровни содержания в плазме крови растворенных в ней веществ типа описываемых кривой Б возрастают в гораздо меньшей степени, чем уровни содержания веществ типа описываемых кривой А, поскольку при прогрессирующем уменьшении СКФ происходит увеличение как доли экскреции, приходящийся на единичный нефрон, так и фракционной экскреции. Однако, в конце концов, повышенной фракционной экскреции становится недостаточно для того, чтобы компенсировать уменьшение фильтрующейся порции этих веществ, вызываемое заметным снижением СКФ, и уровни их содержания в плазме крови возрастают сверх диапазона их нормальных значений (см. рис. 218-1). Что касается уратов, фосфатов и ионов К+, то повышенная фракционная экскреция обычно служит для поддержания нормальных уровней их содержания в плазме крови до тех пор, пока СКФ не снизится до значения меньшего 25% ее нормальной величины.

И наконец, концентрации в плазме крови некоторых растворенных в ней веществ, таких как хлорид натрия (NCl), остаются фактически постоянными и сохраняются в диапазоне нормальных значений на протяжении всего периода протекания ХПН, несмотря на постоянное поступление этих веществ в организм в обычных количествах. Такие вещества соответствуют типу реакции, описываемому кривой В на рис. 218-1. Степень компенсации при этом почти полная и представляет собой основу адаптации к повреждению почек. Чтобы показать степень достигнутой адаптации, полезно сравнить экскрецию Na+ у человека, обладающего нормальной экскреторной функцией почек (СКФ равна 125 мл/мин) с экскрецией Na+ у больного с выраженной почечной недостаточностью (СКФ равна 2 мл/мин). Обоим разрешен пищевой рацион, содержащий 7 г поваренной соли в сутки (120 ммоль Na+). При концентрации ионов Na+ в сыворотке крови в норме, равной 140 ммоль/л, наружный баланс Na+ достигается у здорового человека путем экскреции приблизительно 0,5% фильтрующейся порции этих ионов. В противоположность этому для поддержания наружного баланса у больного с ХПН фракционная экскреция ионов Na+ должна возрасти до 30%. Иными словами, обеспечение наружного баланса ионов требует, чтобы у больного с ХПН в мочу экскретировалось в сутки такое же количество Na+ (120 ммоль), как и у здорового человека. Учитывая, что у больного с ХПН СКФ снижается значительно, обеспечение наружного баланса может быть достигнуто только посредством прогрессирующей трансформации процессов реабсорбции Na+ в остав шихся сохранными канальцах, в результате чего прогрессивно увеличивающаяся часть фильтрующейся порции Na+ не подвергается реабсорбции и попадает в дефинитивную мочу. Короче говоря, доля экскреции Na+ приходящаяся на оставшийся сохранным единичный нефрон, возрастает в обратно пропорциональной зависимости от суммарной величины СКФ в оставшихся сохранными нефронах.

Читать далее: Механизмы канальцевого транспорта при нормальной и сниженной массе нефронов