Меню
Яндекс.Метрика

Диагностика рака легкого

Ранняя диагностика. Скрининговые обследования лиц из группы повышенного риска развития рака легкого (мужчины в возрасте старше 45 лет, выкуривающие в сутки более 40 сигарет) с изучением цитограммы мокроты и рентгенографией органов грудной клетки каждые 4 мес позволяют выявить заболевание в 4—8 случаях на 1000 обследуемых; существенно при этом, что среди них преобладают лица с бессимптомным дебютом бронхогенной карциномы. Как показывают проспективные исследования, ежегодно в группе повышенного риска из 1000 обследуемых выявляют 4 новых случая болезни. При этом первичная диагностика рака легкого осуществлялась рентгенологически в 72% случаев, по результатам цитологического исследования мокроты — в 20% случаев, а по результатам обоих методов исследования — в 6% случаев. Для этой скрининговой популяции больных раком легкого клинически бессимптомный дебют болезни был подтвержден в 90% наблюдений; в 62% случаев имелась возможность радикального хирургического лечения, что, по данным AJC, характеризуется 5-летней выживаемостью 45% больных.

Учитывая тот факт, что летальность в скрининговой группе больных раком легкого оказывается существенно меньшей, чем в нескрининговой, представляется оправданным проведение углубленного обследования всех лиц с высокими факторами риска первичных злокачественных опухолей легких.

Гистологическая верификация рака легкого. Анализ жалоб, клинических симптомов, результатов скринингового исследования позволяют лишь предположительно высказаться о наличии рака легкого; обязательным при этом является морфологическая диагностика злокачественного новообразования, ибо именно от гистологического типа опухоли зависит лечебная тактика. В этой связи уже на начальном этапе обследования необходимо получить опухолевую ткань для проведения углубленной гистологической диагностики. Важно заметить, что по результатам только лишь цитологического исследования порой бывает весьма сложно дифференцировать мелкоклеточный и немелкоклеточный рак легкого. Вот почему цитологическое исследование промывных вод бронхов или аспиратов легочной ткани при проведении пункционной биопсии может быть зарезервировано лишь для лиц с высокими факторами риска развития рака легкого или пациентов с рецидивом опухоли после проведенной инициальной терапии. Опухолевая ткань (для адекватного гистологического анализа) может быть получена в ходе хирургической резекции участка легкого, при проведении эндобронхиальной или трансбронхиальной биопсии с помощью фибробронхоскопа, при биопсии лимфатического узла в ходе медиастиноскопии, при чрескожной биопсии увеличенного периферического лимфатического узла, мягкотканных образований, зоны костной деструкции, при биопсии костного мозга или плевральных наложений и иногда при проведении плевральной пункции, когда в злокачественном плевральном выпоте обнаруживаются многоклеточные комплексы.

Классификация. Характеристика рака легкого предполагает, с одной стороны, указание на анатомическую локализацию опухоли и, с другой, оценку функционального состояния пациента с учетом переносимости возможных видов противоопухолевого лечения. Так, например, при немелкоклеточном раке легкого основным представляется решение вопроса о радикальном хирургическом лечении в ходе стандартного оперативного вмешательства (лобэктомия, пневмонэктомия), что определяется локализацией опухоли (резектабельность) и переносимостью пациентом планируемого оперативного вмешательства с учетом его кардиопульмонального статуса.

Немелкоклеточный рак легкого. В случаях немелкоклеточного рака легкого используется классификация TNM (Т — первичная опухоль с характеристикой ее размеров; N — интактные или вовлеченные в патологический процесс регионарные лимфатические узлы; М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов), предложенная AJC. Различные комбинации Т, N и М формируют соответствующие стадии заболевания (I, II, III); отдельно рассматривается так называемый оккультный рак легкого: его выделили на основании цитологического обнаружения опухолевых клеток при отсутствии других инструментальных подтверждений бронхогенной карциномы (табл. 213-4).

Мелкоклеточный рак легкого. В отношении этого гистологического типа рака легкого используют обычно двухступенчатую классификацию.

Таблица 213-4.TNM-классификация рака легкого

Первичная опухоль (Т)

ТХ — оккультный рак легкого, диагностируемый лишь в ходе цитологического исследования бронхиальных смывов (мокроты), но невидимый при рентгенологическом и бронхоскопическом исследованиях

Т1 —опухоль диаметром менее 3 см, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой при отсутствии инвазивного роста проксимальнее долевого бронха (по данным бронхоскопии)

Т2 — опухоль диаметром 3 см или опухоль любого размера, осложнившаяся развитием ателектаза или пневмонита, распространяющаяся на корень легкого, при отсутствии плеврального выпота; по данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее чем в 2 см от киля трахеи

Т3 — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на соседние анатомические структуры (париетальную плевру, грудную клетку, диафрагму, средостение), либо опухоль, располагающаяся менее чем в 2 см от киля трахеи; опухоль с сопутствующим ателектазом, пневмонитом всего легкого либо с плевральным выпотом, содержащим или не содержащим клетки злокачественного новообразования

Регионарные лимфатические узлы (N)

N1 — нет данных о поражении прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов

N1 —вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения

N2 — поражение медиастинальных лимфатических узлов (сюда же включаются случаи паралича голосовых связок, синдрома верхней полой вены, сдавления трахеи или пищевода, что указывает на метастатический характер поражения медиастинальных лимфатических узлов)

Отдаленные метастазы (М)

М0 — отсутствие отдаленных метастазов

M1 —имеются отдаленные метастазы специфической локализации (например, метастатическое поражение головного мозга)

1Для более четкого планирования объема хирургического вмешательства и адекватного послеоперационного прогноза AJC рекомендует выделять более детальные градации при поражении прикорневых (N1) и медиастинальных лимфатических узлов. Так, в частности, в рубрику N1 рекомендуется включать пораженные внутрилегочные (лобарные и сегментарные) лимфатические узлы на стороне поражения (ипсилатеральные). При вовлечении в патологический процесс паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов (слева) и трахеобронхиальных лимфатических узлов (справа), обозначаемых как N1 или N2, прогноз неопределенный. Поражение же остальных групп внутригрудных лимфатических узлов обозначается как N2. С практических позиций вопрос о резекции вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических узлов (N1 или N2) решается непосредственно в ходе торакотомии.

Принято выделять ограниченную, или локализованную, стадию (около 40% всех случаев мелкоклеточного рака легкого), определяемую как опухолевое поражение легкого в пределах одного гемиторакса, включая метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, в том числе медиастинальных, прикорневых контралатерального легкого, а также надключичных лимфатических узлов на стороне поражения, и распространенную стадию мелкоклеточного рака легкого (около 60% всех случаев заболевания). Помимо этого, к характеристике локализованной стадии следует отнести и переносимость планируемого лучевого лечения. Так, в частности, вовлечение контра-латеральных надключичных лимфатических узлов, поражение возвратного гортанного нерва, развитие синдрома верхней полой вены не создают серьезных препятствий для лучевой терапии, позволяя отнести все эти клинические ситуации в рубрику локализованной стадии мелкоклеточного рака легкого. Напротив, тампонада сердца, злокачественный плевральный выпот, двустороннее паренхиматозное поражение легких исключают возможность проведения лучевой терапии, т. е. речь идет о распространенной стадии мелкоклеточного рака легкого.

Читать далее: Диагностика рака легкого