Меню
Яндекс.Метрика

Диагностика легочной тромбоэмболии

Внезапно возникающая необъяснимая одышка — наиболее частый, а нередко и единственный симптом легочной тромбоэмболии. Плеврогенные боли в грудной клетке и кровохарканье свидетельствует о развитии инфаркта легкого, а поскольку последний нечасто осложняет течение ТЭЛА, то эти симптомы достаточно редки. При массивной ТЭЛА больной может испытывать дискомфорт или боли загрудинной локализации, что, возможно, обусловлено ишемией правого желудочка сердца. У части пациентов наблюдаются синкопальные эпизоды, связываемые с неврологическими нарушениями. В ряде случаев оккультная ТЭЛА манифестирует повторными пароксизмами суправентрикулярных тахиаритмий, появлением или прогрессированием симптомов застойной сердечной недостаточности (гл. 182), внезапно возникающими обострениями хронических обструктивных заболеваний легких. И все же, как уже говорилось выше, наиболее характерный симптом ТЭЛА—это одышка. Если одышка приобретает выраженный характер, достигая степени удушья, то это, как правило, указывает на массивность эмболической окклюзии легочных артерий.

Физикальное обследование. ередко данные физикального обследования весьма скудны, либо оно вообще не выявляет какой-либо патологии. Иногда при аускультации легких могут выслушиваться локальные влажные хрипы. Шум трения плевры или ограниченный плевральный выпот, указывающие на развитие инфаркта легкого, весьма редки.

Достаточно часто единственным патологическим признаком при исследовании сердечно-сосудистой системы оказывается тахикардия. В ряде случаев при массивной ТЭЛА удается выслушать правосердечный ритм галопа, громкий тон закрытия клапанов легочной артерии; по левому краю грудины пальпируется приподнимающий толчок правого желудочка; на яремной флебограмме регистрируется высокоамплитудная волна а. Иногда над проекцией легочной артерии выслушивается грубого тембра систолический шум. У некоторых больных обращает на себя внимание систолический или протяженный шум над легкими, усиливающийся на высоте вдоха. Этот своеобразный акустический феномен обусловлен турбулентным током крови в эмболизированных легочных сосудах и исчезает после растворения тромбоэмболов и восстановления регионарного легочного кровотока. Нередко при массивной ТЭЛА отмечается расщепление II тона, что указывает на развитие выраженной легочной гипертензии. Однако отсутствие акцентированного тона закрытия клапанов легочной артерии не исключает массивного характера легочной тромбоэмболии, поскольку при этом снижается величина легочного выброса.

Обнаружение глубокого венозного тромбоза является ключом к установлению диагноза ТЭЛА, но отсутствие клинико-инструментальных признаков флеботромбоза не исключает возможности легочной тромбоэмболии. Даже при самом тщательном обследовании клинические симптомы тромбофлебита (флеботромбоза) выявляются менее чем у 50% больных, переносящих ТЭЛА. Лихорадка не является характерным признаком легочной тромбоэмболии при отсутствии таких ее осложнений, как инфаркт легкого или пневмония. При развитии инфаркта легкого температура тела (оральная) может повышаться до 37,8—38,3°С; фебрильная лихорадка (более 39°С) заставляет проводить дифференциальную диагностику между инфарктом легкого и инфекционными осложнениями.

Следует подчеркнуть, что достоверный диагноз ТЭЛА, основывающийся лишь на учете клинических признаков, установить не удается, в связи с чем клиническое подозрение в отношении легочной тромбоэмболии нуждается в соответствующем инструментальном подтверждении (рис. 211-1).

Результаты лабораторных исследований. линические анализы крови имеют весьма ограниченное значение в диагностике ТЭЛА. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ могут наблюдаться лишь при развитии инфаркта легкого. Используемые в диагностике легочной тромбоэмболии другие лабораторные тесты — специфические фибринопептиды, продукты деградации фибрина, ферменты, — не являются сколько-нибудь чувствительными или специфичными.

На ЭКГ у большинства больных, помимо тахикардии, не удается выявить патологических отклонений. При развитии массивной ТЭЛА и острой легочной гипертензии обнаруживаются ЭКГ-признаки гемодинамической перегрузки правых отделов сердца — отклонение электрической оси сердца вправо, P-pulmonale, изменения конечной части желудочкового комплекса в правых грудных отведениях (гл. 178). Эти изменения нередко достаточно скоротечны—от нескольких минут до нескольких часов; однако если они сохраняются более продолжительное время, то это указывает на выраженную эмболическую обструкцию легочных артерий.

На рентгенограмме органов грудной клетки в случае развития инфаркта легкого могут визуализироваться пневмоническая инфильтрация и плевральный выпот. Характерны инфильтративные изменения в плевре. Размеры и форма легочной инфильтрации различна и, как правило, рентгенологические изменения выявляются лишь спустя 12—36 ч от начала заболевания. Плевральный выпот обычно ограниченный, представляет собой геморрагический экссудат.

Рентгенологические признаки легочной тромбоэмболии сами по себе малоспецифичны и нередко имеют минимальную выраженность. Подозрительным в отношении эмболической обструкции являются различия диаметра легочных сосудов. Например, при эмболии правой главной легочной артерии может наблюдаться дилатация левой главной легочной артерии вследствие перераспределения кровотока. В части случаев имеет место обрыв контура легочного сосуда. Тромботический сгусток имеет схожую с кровью рентгеновскую плотность; прекращение же кровотока дистальнее места эмболической обструкции и создает скиалогическую картину внезапного обрыва сосуда.

Организация тромбоэмбола может привести к ретракции сосудистой стенки, в связи с чем относительно нормальный в проксимальном отделе просвет сосуда вдруг резко сужается. Наконец, вследствие прекращения или резкого уменьшения кровотока выявляются локальные изменения прозрачности легочной ткани, лучше заметные при сравнении обоих легочных полей. Если ТЭЛА не осложняется инфарктом легкого, то на рентгенограмме уже в первые 24 ч наблюдаются тени дисковидных ателектазов, обусловленных регионарными нарушениями выработки сурфактанта. Важно подчеркнуть, однако, что интактная рентгенограмма органов грудной клетки не исключает диагноза ТЭЛА. Более того, у большинства больных какие-либо характерные рентгенологические изменения отсутствуют.

Газовый состав артериальной крови. Массивная легочная тромбоэмболия ассоциируется, как правило, с развитием гипоксемии, гипокапнии и дыхательного алкалоза. Помимо этого, различия между Рсо2 в альвеолах и Рсо2 артериальной крови (РАсо2 — Расо2) указывают на увеличение мертвого альвеолярного пространства (гл. 200). Однако нормальные значения Ро2 артериальной крови не исключают диагноза ТЭЛА.

Перфузионное и вентиляционное сканирование легких. Диагностическая значимость лабораторных методов исследования оценивается весьма невысоко ввиду того, что при легочной тромбоэмболии они не несут какой-либо специфической информации. В этой связи для достоверной диагностики ТЭЛА необходимо перфузионное и вентиляционное сканирование легких. Перфузионное сканирование легких (сцинтифотография) представляет собой изображение распределения в сосудистом русле легких вводимого внутривенно радиофармпрепарата, получаемое с использованием гамма-камеры. Чаще всего при этом используют микросферы или микроагрегаты альбумина, меченные гамма-излучающими изотопами, в частности 99mТс. Радиоактивные частицы диаметром 50—100 мкм фиксируются в капиллярном русле легких, поскольку внутренний диаметр капилляров составляет около 10 мкм. Используют также радиоактивный инертный газ 133mХе в солевом растворе. Однако данный тест применяют при задержке дыхания. Распределение в легких названных радиофармпрепаратов позволяет надежно оценить состояние легочного кровотока и выявить его возможные нарушения. Интактные сканограммы легких характеризуются равномерным гомогенным распределением препарата и как бы воспроизводят нормальную анатомию легких. Любые отклонения от нормальной сканографической картины легких требуют своего объяснения, ибо указывают на нарушения легочного кровотока.

Рис.211-1. Диагностический алгоритм при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.

Перфузионное сканирование легких при ТЭЛА характеризуется высокой разрешающей способностью. Интактная сканограмма легких позволяет отвергнуть диагностически значимую легочную тромбоэмболию. С другой стороны, выявление регионарных нарушений легочной перфузии позволяет предположительно диагностировать ТЭЛА, дифференцируя ее от некоторых других заболеваний и патологических состояний. Важно отметить, что сканирование легких — простая, безопасная и быстро выполнимая диагностическая процедура. При этом повторное сканирование легких позволяет судить о возможном улучшении (восстановлении) кровотока либо о появлении новых зон сосудистой обструкции. Обязательным является осуществление полипозиционного исследования. Однако перфузионное сканирование, характеризуя состояние легочного кровотока, не дает сколько-нибудь определенной анатомической информации. А как известно, помимо ТЭЛА, существует значительное число заболеваний, сопровождающихся нарушениями перфузии легочной ткани. Так, в частности, при пневмонии, ателектазе, пневмотораксе наряду с вентиляционными наблюдаются и перфузионные нарушения. Эмфизема легких, саркоидоз, бронхогенная карцинома, туберкулез характеризуются изолированными расстройствами легочного кровотока. Иными словами, обнаруживаемые на сканограмме перфузионные дефекты являются малоспецифичными.

Параллельное использование в этой связи вентиляционного сканирования с ингаляцией 127Хе или 133Хе позволяет существенно повысить специфичность радиологической диагностики ТЭЛА. Весьма важными при этом являются размеры выявляемых дефектов перфузии, а также характер патологических изменений в легких, обнаруживаемых при рентгенографии органов грудной клетки. Если все дефекты оказываются субсегментарными либо ограничиваются размерами рентгенологически выявляемой инфильтрации легочной ткани, то тогда показано проведение ангиопульмонографии. Если же дефекты перфузии достигают размеров сегментов, либо превышают их, либо выявляются в рентгенологически интактных зонах, то можно ограничиться вентиляционным сканированием. В случаях отсутствия вентиляционных расстройств в зонах перфузионных дефектов — своеобразная диссоциация перфузионного и вентиляционного сканирования—весьма вероятно предположение о ТЭЛА (рис. 211-2). Однако если в участках олигемии отмечаются и вентиляционные нарушения, то высказаться в пользу конкретного диагностического заключения весьма сложно, что вынуждает к проведению ангиопульмонографии.

Ангиопульмонография. Данная методика является по существу единственной, дающей анатомическую информацию о состоянии сосудистого русла легких. Рентгеноконтрастное вещество обычно вводится через сердечный катетер, располагающийся в просвете легочной артерии. При проведении ангиопульмонографии осуществляется также манометрия полостей сердца и легочной артерии с определением таких гемодинамических параметров, как давление в легочной артерии, легочное давление заклинивания, сердечный выброс. При анализе ангиопульмонограмм специалист сталкивается с рядом трудностей, ограничивающих диагностическую ценность данной методики. Во-первых, это так называемые инъекционные артефакты, обусловливающие отсутствие контрастирования отдельных сосудистых зон. Исключить их можно путем повторного целенаправленного введения рентгеноконтрастного вещества. Во-вторых, при рентгеноконтрастировании артериального русла легких не удается получить изображения мелких сосудов, а значит, и высказаться с определенностью о наличии или отсутствии дистальной (периферической) эмболической обструкции. В-третьих, интерпретация ангиопульмонограмм может быть затруднена ввиду отсутствия характерных признаков поражения сосудов. Таким образом, при ТЭЛА диагностически значимыми являются два признака. Один из них—это внезапный обрыв сосудистого изображения (по ходу сосуда). Однако полная эмболическая обструкция встречается относительно редко; гораздо чаще наблюдаются дефекты наполнения, т. е. зоны эмболизации как бы окружаются рентгенонегативными тенеобразованиями. Пожалуй, основным противопоказанием для проведения ангиопульмонографии служит отсутствие квалифицированного медицинского персонала, способного осуществить данную диагностическую процедуру и оценить ее результаты. В опытных же руках возможные негативные последствия рентгеноконтрастного изучения артериального русла легких сводятся к минимуму.

При этом следует отказаться от введения больших объемов рентгеноконтрастного вещества непосредственно в просвет основного ствола легочной артерии, отдавая предпочтение введению небольших его количеств непосредственно в просвет легочных артерий, кровоснабжающих патологически измененные (по данным перфузионного сканирования) участков легочной ткани.

Рис.211-2. Перфузионная сканограмма легких, задняя проекция (слева) —визуализируются множественные сегментарные и полисегментарные дефекты перфузии в верхней и нижней долях правого легкого, а также в язычковых сегментах и нижней доле левого легкого. Вентиляционная сканограмма того же больного демонстрирует нормальное и равномерное распределение 133Хе. Диагноз множественной тромбоэмболии ветвей легочной артерии подтвержден в ходе ангиопульмонографического исследования.

Обозначения: L —левое легкое; R — правое легкое.

Сложности в диагностике ТЭЛА обусловлены прежде всего наличием или отсутствием доказательств глубокого венозного тромбоза, выраженностью симптомов, а также опасностью пассивной (выжидательной) тактики ведения больного. Если в ходе импедансной плетизмографии или флебографии удается подтвердить факт глубокого венозного тромбоза, то это обстоятельство уже само по себе является веским основанием для начала антикоагулянтной терапии; проведение же при этом в последующем перфузионного сканирования легких оказывается необходимым лишь в редких случаях. Таким образом, диагностический поиск венозного тромбоза — составная часть комплексного обследования при ТЭЛА. Так, более чем у 20% больных, перенесших легочную тромбоэмболию, не удается обнаружить признаков флеботромбоза, возможно, потому, что тромботические массы могут полностью мобилизоваться. В этой связи при наличии выраженных клинических проявлений и/или возможного развития осложнений от проводимого медикаментозного лечения больным, безусловно, показано проведение ангиопульмонографии.

Читать далее: Лечение легочной тромбоэмболии