Меню
Яндекс.Метрика

Клинико-функциональные взаимоотношения

Одышка и снижение толерантности к физическим нагрузкам характерны только для больных с выраженной бронхиальной обструкцией. При этом, однако, у больных с преобладанием эмфиземы даже при минимальной выраженности бронхообструктивного синдрома одышка и снижение физической активности, как правило, более выражены, нежели у больных с преобладанием хронического бронхита. В большинстве случаев одышка при физической нагрузке сопровождается снижением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) до 50% от его нормальных величин стойкое снижение ОФВ1<25% закономерно ассоциируется с появлением одышки в состоянии покоя. В последнем случае наряду с одышкой в покое наблюдается гиперкапния и формируется легочное сердце. Однако у больных с преобладанием хронического бронхита гиперкапния и клинико-инструментальные признаки легочного сердца опережают развитие критической бронхиальной обструкции (OФB1<25%), тогда как при преобладании эмфиземы гиперкапния и легочное сердце развиваются вслед за стойкими нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1<25% от нормальных величин). С присоединением вторичной бронхолегочной инфекции клинико-функциональные корреляции становятся менее очевидными.

В целом более выраженные проявления бронхообструктивного синдрома указывают на менее благоприятный прогноз. При этом лишь 20—30% больных с хроническим бронхитом и эмфиземой легких с резко выраженными нарушениями бронхиальной проходимости переживают 5-летний период наблюдения.

Клинические синдромы

Клинические проявления описываемой бронхолегочной патологии варьируют от простого (катарального) хронического бронхита без каких-либо функциональных нарушений до выраженных дегенеративно-воспалительных изменений бронхиального дерева с развитием и прогрессированием хронической дыхательной недостаточности. С практической точки зрения целесообразно выделить симптомы и функциональные расстройства, указывающие на прогрессирование заболевания; в этой связи безусловно важно отказаться от курения и предотвратить неблагоприятные воздействия на органы дыхания атмосферных и профессиональных поллютантов. Однако подобного рода советы даются весьма редко и большинство клиницистов обращают внимание на пациентов и начинают активное лечение лишь при появлении явных признаков болезни, осложненной хронической бронхиальной обструкцией.

В настоящее время принято выделять два принципиально различных типа хронической бронхолегочной патологии, характеристика которых представлена в табл. 208-1.

Преобладание эмфиземы. Как правило, пациенты данной категории длительное время страдают одышкой при физических усилиях, сопровождающейся незначительным кашлем с ..отхождением скудной слизистой мокроты. Появление слизисто-гнойной мокроты указывает на присоединение вторичной респираторной инфекции и встречается нечасто. При преобладании эмфиземы в акт дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура, что сопровождается смещением грудины в передневерхнем направлении. Одышка характеризуется удлинением выдоха; дыхание в начале выдоха шумное, свистящее. Нередко для облегчения дыхательных экскурсий больной использует положение ортопноэ с наклоненным вперед туловищем, опершись руками о колени или край кровати. Шейные вены, набухшие в период вдоха, быстро спадаются при выдохе. Нижние межреберные промежутки при вдохе втягиваются внутрь. Перкуторный тон с коробочным оттенком; при аускультации интенсивность дыхательных шумов ослаблена, в конце выдоха выслушиваются незвучные сухие хрипы высокого тембра. Видимая на глаз сердечная пульсация определяется в области мечевидного отростка или в эпигастральной области; размеры сердечной тупости отчетливо уменьшены либо она вообще не определяется. При пальпации выявляется пульсация правого желудочка в эпигастральной области; нередко в фазе вдоха удается выслушать пресистолический ритм галопа.

Таблица 208-1. Хронические обструктивные заболевания легких: характеристика двух различных типов данной патологии

 

 

Преобладание эмфиземы

Преобладание бронхита

Возраст, в котором диагностировано заболевание (лет)

60 ±

50 ±

Одышка

Выраженная

Умеренная

Кашель

Присоединяется после развития одышки

Предшествует появлению одышки

Мокрота

Скудная, слизистая

Обильная, гнойная

Эпизоды дыхательной недостаточности

Обычно в конечных стадиях

Повторные, на всем протяжении течения заболевания

Рентгенография органов грудной клетки

Повышенная пневмотизаия ± буллезные изменения в легких; сердце небольших размеров

Усиление легочного рисунка за счет бронхиального и сосудистого компонентов преимущественно в базальных отделах легких; сердце увеличено в размерах

Определение в динамике: Расо, (мм рт. ст.) Раог (мм рт. ст.) гематокритное число (в%)

35—40

65—75

35—45

50—60

45—60

50—55

Легочная гипертензия: в состоянии покоя при нагрузке

Отсутствует или минимально выражена Умеренная

Умеренно выраженная Резко выраженная

Легочное сердце

Редко, обычно на поздних стадиях

Часто

Эластическая тяга легких

Отчетливо снижена

Не изменена

Бронхиальное сопротивление

Нормальное или умеренно повышенное

Повышенное

Диффузионная способность легких

Снижена

Нормальная или незначительно снижена

Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови находится на уровне 65—75 мм рт. ст., Расе, умеренно снижено или остается в пределах нормы. Поскольку при данном типе хронической бронхолегочной патологии возрастает минутный объем вентиляции, обеспечивая близкий к нормальному уровень Расо2, и достаточную оксигенацию крови, то таких больных нередко называют розовыми пыхтелыциками.

Общая емкость легких и остаточный объем повышены, жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха снижены. Эластическая тяга легочной ткани значительно снижается, что коррелирует с нарушениями диффузионной способности легких для СО.

На рентгенограмме органов грудной клетки диафрагма располагается низко и уплощена, легочный рисунок ослаблен, особенно в периферических отделах легких, контуры сердечной тени удлинены и сужены. Эти изменения ассоциируются с расширением ретростернального пространства, выраженность которого совпадает с величиной общей емкости легких и степенью снижения эластической тяги легочной ткани. Ослабление легочного рисунка на периферии и увеличение размеров ретростернального пространства наилучшим образом коррелируют с выраженностью эмфиземы (преимущественно панацинарной), определяемой посмертно.

У больных с преобладанием эмфиземы легких в отличие от больных с преобладанием хронического бронхита эпизоды респираторной инфекции повторяются реже, но приводят к значительному усугублению дыхательной недостаточности и даже смерти. Важно подчеркнуть, что правожелудочковая декомпенсация и гиперкапническая дыхательная недостаточность у больных с преобладанием эмфиземы развиваются лишь на поздних стадиях заболевания. В отсутствие же этих осложнений клиническая картина болезни характеризуется прогрессирующей одышкой. В этой связи основные усилия врача должны быть направлены на симптоматическую терапию дыхательной недостаточности, исключение (ограничение) неблагоприятных воздействий атмосферных поллютантов на органы дыхания и профилактику респираторной инфекции.

Преобладание бронхита. Больной с преобладанием бронхита, как правило, заядлый курильщик и его в течение многих лет беспокоит кашель с отхождением мокроты. Поначалу продуктивный кашель появляется лишь в зимнее время, и больной обращается за медицинской помощью лишь по поводу тяжелых бронхолегочных инфекций. Однако с годами кашель прогрессирует, становится практически постоянным; возрастает частота, выраженность и продолжительность повторных обострении респираторной инфекции. Нередко поводом для обращения к врачу служит появившаяся одышка при физических нагрузках; в этот период уже обнаруживаются выраженные нарушения бронхиальной проходимости. Иногда непосредственным поводом для первичного обращения за медицинской помощью оказываются появившиеся вследствие правожелудочковой декомпенсации отеки нижних конечностей. Относительно редко заболевание впервые выявляют при посещении семьи больного, когда перед врачом предстает больной с клиническими проявлениями острой дыхательной недостаточности — разлитой цианоз, периферические отеки, заторможенность.

В типичных случаях для больного с преобладанием бронхита характерна избыточная масса тела и цианотичная окраска слизистых оболочек и кожных покровов. Обычно в условиях относительного покоя частота дыханий остается нормальной или умеренно повышена; вспомогательная дыхательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Перкуторный звук обычно не изменен; при аускультации выслушиваются сухие хрипы разного тембра, меняющиеся по локализации и интенсивности после покашливания, глубокого дыхания. Перкуторно определяется смещение границы сердечной тупости влево, указывая на гипертрофию левого желудочка. В случаях правожелудочковой недостаточности могут выслушиваться ранний диастолический шум и, реже, голосистолический шум, усиливающиеся на высоте вдоха. Последний акустический признак указывает на относительную недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана и часто сопровождается набуханием шейных вен. С присоединением правожелудочковой недостаточности на первый план в картине заболевания выходят цианоз и отечный синдром. Остеодистрофия ногтевых фаланг пальцев кистей в виде барабанных палочек нехарактерна для данной категории больных.

Как в отсутствие, так и при развитии правожелудочковой декомпенсации минутный объем вентиляции возрастает лишь в минимальной степени. Последнее обусловливает нарушение газового состава крови с повышением Расо2 (до 40—50 мм рт. ст.) и падением Рао2. Снижение насыщения гемоглобина кислородом стимулирует эритропоэз и приводит к развитию гипоксической вазоконстрикции артерий малого круга кровообращения. Вследствие нарушений процесса десатурации гемоглобина и эритроцитоза появляется цианоз, а гипоксическая легочная вазоконстрикция обусловливает формирование правожелудочковой декомпенсации. Поскольку цианоз и отечный синдром развиваются у больных этой категории на почве сердечной недостаточности, их нередко называют голубыми сопельщиками. Как оказалось, в ходе полисомнографических исследований у голубых сопельщиков достаточно часты повторные эпизоды ночного апноэ, сопровождаемые выраженными преходящими нарушениями оксигенации гемоглобина.

У большинства больных общая емкость легких остается неизменной, остаточный объем умеренно повышен, жизненная емкость легких снижена в минимальной степени, показатели форсированного выдоха низкие. Эластическая тяга легочной ткани не изменена или умеренно нарушена; диффузионная способность легких для СО может быть нормальной либо незначительно снижается.

При рентгенографии органов грудной клетки положение и контуры диафрагмы обычные; отмечают усиление легочного рисунка, преимущественно в базальных отделах легких, размеры сердца несколько увеличены. С присоединением правожелудочковой недостаточности размеры сердечно-сосудистой тени увеличиваются в большей степени, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента.

Больные с преобладанием бронхита в течение заболевания нередко подвержены повторным приступам острой дыхательной недостаточности. Этим они отличаются от больных с преобладанием эмфиземы, для которых характерно присоединение дыхательной недостаточности, нередко приводящей к смерти, лишь на поздних стадиях болезни. При патологоанатомических исследованиях в случае преобладания бронхита обнаруживают выраженные признаки эндобронхиального воспаления на уровне крупных и мелких бронхов; сопутствующая эмфизема, как правило центрацинарная, проявляется незначительно.

Читать далее: Лечение хронического бронхита