Меню
Яндекс.Метрика

Клинические проявления муковисцидоза

Основные проявления заболевания. Как правило, муковисцидоз диагностируется у новорожденных или в детском возрасте; однако в ряде случаев болезнь дебютирует в юношеском и молодом возрасте. В табл. 207-1 представлены многообразные клинические проявления заболевания. Поражение поджелудочной железы чаще всего обнаруживают при ранней диагностике муковисцидоза, поскольку острая интестинальная обструкция (мекониальный илеус у новорожденных), недостаточное питание, задержка роста и развития, как правило, сразу обращают на себя внимание родителей и педиатров. В случае же минимального проявления или вообще отсутствия желудочно-кишечных симптомов и наличия атипичных проявлений респираторной патологии диагноз муковисцидоза может быть впервые установлен в зрелом возрасте. Выделение из мокроты больных Psudomonas aeruginosa, мужское бесплодие, сочетающиеся с обструктивными заболеваниями легких, рассматривают как веские аргументы в пользу диагноза муковисцидоза.

Респираторные проявления заболевания. При муковисцидозе в патологический процесс могут быть вовлечены все отделы дыхательных путей. Назальный полипоз, синуситы, поражение дистальных бронхов относятся к числу наиболее частых проявлений респираторной патологии. Нарушения водно-электролитного транспорта на уровне эпителия слизистой оболочки бронхов создают уникальную патологическую ситуацию, характерную лишь для этого заболевания.

Для муковисцидоза характерны первичные качественные и количественные нарушения секреции слизи, однако аналогичные расстройства обнаруживаются и у больных с хроническим бронхитом и бронхоэктазами различного происхождения.

Исследования post mortem новорожденных, погибающих вследствие развития мекониального илеуса, свидетельствуют, что у больных в раннем постнатальном периоде легкие оказываются интактными. Одними из первых характерных морфологических изменений в бронхолегочной системе у больных муковисцидозом являются гипертрофия бронхиальных желез, закупорка протоков желез густой, вязкой слизью и обструкция мелких бронхов. В последующем присоединяется вторичная инфекция с развитием бронхиолита, хронического бронхита, бронхоэктазов и перибронхиального воспаления легочной ткани. Высвобождение бактериями и клетками воспаления токсичных кислородных радикалов и протеолитических ферментов обусловливает прогрессирующее течение патологического процесса.

Активность системных специфических и неспецифических защитных механизмов при муковисцидозе может быть даже повышенной, что, впрочем, не исключает нарушений местных механизмов защиты легких.

Хроническая колонизация или эндобронхиальная инфекция в основном представлены следующими возбудителями. Чаще других (около 90% случаев) из мокроты выделяют Р. aeruginosa, особенно ее мукоидные формы; существенно реже — Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae.

В случае, если происходит инфицирование Р. aeruginosa, как правило, не удается добиться элиминации микроорганизма. Нередко в мокроте больных муковисцидозом обнаруживаются и другие бактерии (Escherichia coli, Legionella и т. д.), а также вирусы, микоплазма, грибы.

Колонизация Pseudomonas cepacia обычно предвещает скорый неблагоприятный прогноз. Мукоидные штаммы бактерий рода Pseudomonas обнаруживают практически только у больных муковисцидозом. Учитывая тот факт, что даже среди членов семьи больных муковисцидозом отсутствует эндобронхиальная колонизация этими бактериями, выделение из мокроты пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями мукоидных форм Р. aeruginosa требует целенаправленного обследования для исключения муковисцидоза.

Воспалительные и морфологические нарушения воздухоносных путей и легочной ткани приводят к развитию бронхообструктивного синдрома, эмфиземы и вентиляционно-перфузионных расстройств. Верхние доли обычно поражаются чаще, чем нижние отделы легких. Вовлечение в патологический процесс плевры наблюдается чрезвычайно редко, а возможность внеторакального распространения инфекционного процесса, вызванного пневмотропными возбудителями, фактически отрицается.

Таблица 207-1. Возможные клинические проявления муковисцидоза

I. Респираторные сердечно-сосудистые

Бронхит, бронхопневмония, бронхоэктазы, абсцесс легкого, аллергический бронхолегочный аспергиллез

Ателектаз

Синуситы, назальный полипоз

Легочная гипертензия

Легочное сердце и застойная сердечная недостаточность

Кровохарканье

Пневмоторакс

Дыхательная недостаточность

II. Гастроэнтерологические

1. Интестинальные (поражения тонкой кишки)

Мекониальный илеус

Инвагинация

Атрезии тонкой кишки

Выпадение прямой кишки

Непроходимость кишечника

Запоры

Пневматоз тонкой кишки

2. Со стороны поджелудочной железы

Недостаточное питание и задержка роста вследствие недостаточности поджелудочной железы

Стеаторея

Сахарный диабет

Хронический панкреатит

3. Гепатобилиарные

Атрофия желчного пузыря, холелитиаз

Потеря желчных кислот

Фокальный билиарный цирроз

Портальная гипертензия (варикозно расширенные вены пищевода; гиперспленизм; геморрой)

III. Со стороны репродуктивной системы

Мужчины: бесплодие, отсутствие или дефектность придатков и/или семенных пузырьков, выявляемые в 99% случаев

Женщины: нарушения детородной функции, повышение вязкости секрета влагалища

IV. Скелетные

Отставание костного возраста

Деминерализация

Гипертрофическая остеоартропатия

V. Прочие

Истощение солевых запасов организма

Подверженность тепловому удару

Гипертрофия слюнных желез

Ретинальные кровоизлияния

Гипертрофия апокриновых желез

Вторичные изменения в ткани легких, бронхиальных и легочных сосудах приводят к появлению рецидивирующего кровохарканья, особенно при длительно протекающем заболевании. У больных с явлениями выраженной бронхиальной обструкции и гипоксемии часто развивается легочная гипертензия, обусловливая появление и прогрессирование правожелудочковой недостаточности. У большинства больных муковисцидозом выявляют остеодистрофию ногтевых фаланг пальцев кистей в виде барабанных палочек.

Лечение

Лечение при муковисцидозе заключается в улучшении дренажной функции бронхов (при наличии хронического бронхита, гл. 208), для чего используют физиотерапевтические процедуры, различные комплексы физических упражнений и др. Лечение по поводу бактериальной инфекции (эндобронхиальной колонизации) осуществляют посредством назначения антибактериальных препаратов с учетом бактериологических исследований мокроты. Несмотря на то что из мокроты больных муковисцидозом нередко выделяют антибиотико-устойчивые штаммы Р. aeruginosa, в большинстве случаев внутривенное введение аминогликозидов в комбинации с полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами оказывает отчетливый терапевтический эффект при обострении бронхолегочного воспаления. Достаточно эффективны и ингаляции антибиотиков. При развитии и прогрессировании бронхообструктивного синдрома назначают бронходилататоры в пероральной, парентеральной или ингаляционной лекарственных формах. В редких случаях осуществляется хирургическое лечение (в частности, лобэктомия), показанием для которой является ограниченная деструкция легочной ткани. Тщательное наблюдение и специфическая терапия возможных осложнений бронхолегочного процесса служат важнейшими факторами в улучшении отдаленного прогноза у больных муковисцидозом. При развитии ограниченного пневмоторакса хороший эффект оказывает установление дренажа в плевральную полость. Однако ввиду нередко рецидивирующего течения пневмоторакса оправданы проведение плевродеза (внутриплевральное введение тетрациклина или плаквенила, индуцирующих плевросклероз) либо открытая плеврэктомия.

Массивное легочное кровотечение диктует необходимость проведения эмболизации бронхиальной артерии, осуществляемой с использованием чрескожного катетера. Принципы коррекции застойной сердечной недостаточности приведены ранее (гл. 182, 191).

Гастроэнтерологические нарушения

Недостаточность поджелудочной железы, проявляющаяся мальабсорбцией жиров и белков, является характерным признаком муковисцидоза (гл. 255). У нелеченых больных с явлениями панкреатической недостаточности нередко обнаруживают дефицит жирорастворимых витаминов, недостаточную энергетическую ценность питания, задержку роста и развития, выпадение прямой кишки и ряд других симптомов. Примерно 5% больных муковисцидозом рождаются с признаками мекониального илеуса, т. е. с интестинальной обструкцией, обусловленной сгущением первородного кала (мекония) в терминальном отделе тонкой кишки. Иногда при этом происходит перфорация кишки с развитием мекониевого перитонита. Лечение при недостаточности поджелудочной железы с использованием панкреатических ферментов в таблетированной лекарственной форме оказывается весьма эффективным: уменьшаются явления полифекалии, метеоризма, исчезают абдоминальные боли и чувство тяжести в животе, корригируются мальабсорбция и дефицит питания.

У больных с отсутствием функциональных расстройств либо частичной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы нередко наблюдается острый панкреатит, принимающий рецидивирующее течение. Иногда (у 2—5% больных) диагностируют сахарный диабет, корригируемый инсулинотерапией; существенно чаще выявляют субклинические нарушения метаболизма глюкозы. У пациентов с достаточно продолжительным течением муковисцидоза со временем развиваются типичные осложнения сахарного диабета (ретинопатия, нефропатия), что диктует необходимость проведения регулярной и адекватной антидиабетической терапии.

Гепатобилиарные расстройства возникают, как правило, у больных старших возрастных групп и характеризуются хроническим холестазом, воспалением, фиброзом, циррозом печени, иногда портальной гипертензией. В патологический процесс могут вовлекаться внепеченочные желчные протоки.

Урогенитальные нарушения

Те или иные патологические изменения со стороны мочеполовых путей наблюдаются у мужчин в 98% случаев. Прежде всего это разрыв вольфовых протоков (атрезия семявыносящего протока), что приводит к азооспермии и уменьшению объема эякулята (гл. 330). При этом сексуальное развитие и потенция существенно не страдают. У женщин, как правило, повреждается слизистая оболочка шейки матки. Патологические отклонения в сексуальном развитии, менструальном цикле, репродуктивной функции в большей степени обусловлены недостаточным питанием и/или сопутствующими хроническими бронхолегочными заболеваниями, а не известным генетическим дефектом. Женщины, страдающие муковисцидозом, могут родить здорового ребенка, однако беременность несет в себе серьезный риск развития или прогрессирования легочной патологии. В этой связи данная категория пациентов нуждается в тщательном медицинском наблюдении в центрах патологии беременности.

Потовые железы

Установление факта нарушения функции потовых желез в настоящее время рассматривают как наиболее значимый тест в диагностике муковисцидоза. При этом в потовой жидкости повышены концентрации натрия, калия и хлоридов. Концентрация хлоридов более 70 мэкв/л и натрия более 60 мэкв/л, исключая отдельные случаи пограничного уровня концентрации электролитов в потовой жидкости, как правило, ассоциируется с клинически манифестными формами муковисцидоза. У здоровых обследуемых концентрация хлоридов и натрия в потовой жидкости не превышает 50 мэкв/л и 40 мэкв/л соответственно. Лучшим способом получения потовой жидкости является ионофорез с пилокарпином. Следует подчеркнуть, что яркая и специфическая клиническая картина заболевания еще не является достаточной аргументацией достоверного диагноза муковисцидоза при отсутствии результатов определения содержания электролитов в потовой жидкости.

Повышение концентрации электролитов в потовой жидкости обусловлено их недостаточной реабсорбцией в протоках потовых желез. Потеря электролитов закономерно приводит к истощению солевых запасов в организме, особенно у детей и подростков, страдающих муковисцидозом.

Заключение

Увеличение продолжительности жизни больных с типичными клиническими проявлениями муковисцидоза, потенциальная возможность дебюта заболевания в молодом и даже среднем возрасте обусловливают все возрастающий интерес к этой проблеме среди широкого круга терапевтов. Достаточно широкая распространенность муковисцидоза, значительные затраты на лечение этой категории больных побуждают к проведению интенсивных исследований по установлению основного генетического дефекта, ответственного за данное заболевание.

Читать далее: Глава 208. Хронический бронхит, эмфизема легких и бронхообструктивный синдром