Меню
Яндекс.Метрика

Клинические проявления бронхоэктазов

Клинические проявления бронхоэктазов во многом зависят от протяженности, выраженности и локализации поражения воздухоносных путей, но типичными являются хронический кашель с мокротой, кровохарканье и повторные пневмонии. При этом частота и выраженность этих симптомов различны; они могут быть выражены в минимальной степени или даже отсутствовать, особенно при изолированном поражении верхних долей легких.

Чаще всего больные жалуются на хронический кашель, сопровождающийся отделением мокроты. Количество мокроты в каждом конкретном случае неодинаково, но с присоединением интеркуррентной инфекции количество мокроты увеличивается, она становится гнойной.

Нередко в мокроте обнаруживаются прожилки крови, а в случаях выраженного некротического поражения слизистой оболочки бронхов может наблюдаться массивное легочное кровотечение. Типичны повторные обострения бронхолегочного воспаления; развивающаяся при этом пневмония может осложниться образованием абсцесса легкого или эмпиемой плевры. К системным проявлениям бронхоэктазов относятся лихорадка, снижение массы тела, анемия, слабость, что свидетельствует о развитии сепсиса. Эти симптомы характерны также для лиц, не получающих адекватного антибактериального лечения по поводу присоединившейся интеркуррентной респираторной инфекции.

Причинами бронхоэктазов в период новорожденности и в раннем детском возрасте служат гнойно-деструктивные пневмонии (нередко повторные) или пневмотропная суперинфекция на фоне кори, дифтерии. Однако совершенствование антибактериальной терапии и широкое распространение вакцинации привели к существенному снижению частоты образования бронхоэктазов в этом возрасте. Исключение составляют лишь отдельные регионы США и ряда других стран, где сохраняется достаточно низкий уровень жизни населения и отсутствует общедоступная квалифицированная медицинская помощь.

В настоящее время заметно увеличилось число больных с хронической рецидивирующей инфекцией нижних дыхательных путей. Эта форма бронхолегочной патологии обычно начинается в детском и юношеском возрасте. Со временем заболевание обостряется все чаще, продолжительность периодов ремиссии укорачивается, эффект от проводимого лечения оказывается меньше, привычным становится хронический продуктивный кашель. По клиническим проявлениям заболевания данная категория пациентов весьма близка к больным муковисцидозом, иммунодефицитными заболеваниями с синдромом неподвижных ресничек эпителия слизистой бронхов или атопической бронхиальной астмой.

Довольно часто больные данной категории страдают синуситами, что обусловливает большую их подверженность интеркуррентным респираторным инфекциям. Синдром барабанных палочек, метастатические абсцессы (особенно головного мозга), амилоидоз—частые осложнения бронхоэктазов в прошлом— в настоящее время диагностируются относительно редко. Если патологический процесс прогрессирует и принимает распространенный характер, то клинически он становится весьма схожим с хроническими обструктивными заболеваниями легких, а в картине болезни доминируют одышка и признаки декомпенсированного легочного сердца.

Диагностика

Поскольку бронхоэктазы считаются морфологическими нарушениями, их диагностика основана на выявлении изменений нормальной анатомии бронхиального дерева с использованием рентгенографии органов грудной клетки, бронхографии или компьютерной томографии. Предположить наличие бронхоэктазов можно у больных с хроническим продуктивным кашлем, когда мокрота становится гнойной или в ней появляется примесь крови. В тех случаях, когда заходит речь о возможности хирургического лечения, важно разграничить бронхоэктазы и хронический бронхит, имеющие сходные клинические симптомы и нередко сочетающиеся у одного больного. Физикальное обследование редко дает возможность судить о выраженности и распространенности патологического процесса. Результаты функциональных исследований говорят лишь о возможном вовлечении легких в патологический процесс. Иногда при резко выраженных мешотчатых бронхоэктазах на рентгенограмме органов грудной клетки видны множественные кистозные образования диаметром до 1—2 см или уровни жидкости в нечетко очерченных мешотчатых структурах. Гораздо чаще, однако, при рентгенографии выявляют легочную инфильтрацию в виде слоистых тенеобразований и/или уменьшение размеров пораженного участка (доли) легкого. Нередко на рентгенограмме органов грудной клетки не выявляют никаких изменений.

Бронхография (гл. 201) прежде всего показана больным с частыми пневмониями одной и той же локализации, кровохарканьем, если им планируется проведение оперативного вмешательства. Поскольку при распространенном поражении или хронических обструктивных заболеваниях легких бронхография дает минимальную информацию, а проведение ее сопряжено с возможными осложнениями, эта диагностическая методика не показана больным, не подлежащим оперативному лечению. В тех же случаях, когда бронхография безусловно показана, ее не следует проводить в период обострения заболевания, а необходимо прежде купировать явления бронхолегочного воспаления (см. след. раздел) и уменьшить бронхиальную секрецию. Во избежание развития осложнений (нарушения дыхательной функции, распространение воспаления на неповрежденные отделы бронхиального дерева) одномоментно бронхографию выполняют только на одном легком. При этом для получения качественной бронхограммы необходимо добиться, по возможности, полного заполнения контрастным веществом бронхиального дерева и визуализации всех сегментов изучаемого легкого.

В настоящее время в диагностике бронхоэктазов стали активно использовать компьютерную томографию. Однако она не может заменить бронхографию, особенно если речь идет о планируемом оперативном вмешательстве. Компьютерная томография — информативный, неинвазивный, но достаточно дорогостоящий метод обследования тех больных, которым в силу различных причин противопоказана бронхография.

Бронхоскопия не относится к методам диагностики бронхоэктазов, но она может помочь выявить источник бронхиальной гиперсекреции у больных с продуктивным кашлем, а также определить локализацию источника кровотечения при наличии рецидивирующего кровохарканья.

Все больные, часто подверженные бронхолегочным инфекциям и рецидивирующим синуситам, должны пройти иммунологическое обследование с целью выявить у них возможное иммунодефицитное состояние. Если в ходе обследования было высказано предположение о наличии муковисцидоза, следует определить концентрацию натрия и хлоридов в нескольких пробах потовой жидкости (гл. 207). При электронной микроскопии спермы или биоптатов слизистой оболочки дыхательных путей больные с синдромом неподвижных ресничек, у которых мукоцилиарный клиренс либо существенно снижен, либо вообще отсутствует, обнаруживают характерные нарушения. У больных с симптомокомплексом бронхиальной астмы и наличием бронхоэктазов следует провести целенаправленное обследование (культуральное исследование мокроты на грибы рода Aspergillus, обнаружение преципитирующих антител к Aspergillus fumigatus, определение уровня сывороточного иммуноглобулина Е) для того, чтобы исключить аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Активность бронхолегочного воспаления оценивают по количеству отделяемой мокроты, ее цвету, клеточному составу, бактериальной обсемененности. Присутствие в мокроте эозинофилов свидетельствует в пользу бронхиальной астмы и/или аллергического бронхолегочного аспергиллеза. В периоды обострения заболевания увеличивается количество отделяемой мокроты, она становится гнойной, содержит большое число полиморфно-ядерных лейкоцитов и бактерий. В ходе микробиологического исследования мокроты часто выделяют обычную назофарингеальную микрофлору, реже обнаруживают Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Зловонный запах мокроты указывает на анаэробную инфекцию. Мокрота у больных, длительно и/или часто получавших антибиотики широкого спектра действия, нередко дает рост бактерий рода Staphylococcus или Pseudomonas aeruginosa; это особенно характерно для больных муковисцидозом и указывает на суперинфекцию микроорганизмами, резистентными к проводимому лечению.

Анализы клинической гемограммы обычно в пределах нормы; у некоторых больных выявляют умеренную анемию, обычно коррелирующую с длительностью течения заболевания, или лейкоцитоз. Анализы мочи также нормальные, за исключением редких случаев развития вторичного амилоидоза, о чем свидетельствует стойкая протеинурия. На электрокардиограмме какие-либо патологические отклонения отсутствуют; лишь с формированием хронического легочного сердца появляются ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка.

Выявить функциональные нарушения со стороны бронхолегочной системы удается лишь при генерализованной бронхоэктазии. Так, патологический процесс умеренной выраженности сопровождается снижением жизненной емкости легких; более выраженный и продолжительный характер течения заболевания закономерно ассоциируется с бронхообструктивным синдромом. Минимальное или умеренное снижение парциального напряжения кислорода в крови обусловлено локальными нарушениями вентиляции и перфузии. Для оценки вентиляционно-перфузионных расстройств проводят вентиляционное сканирование легких с 133Хе (гл. 200). Исследования вентиляционной функции легких важны для решения вопроса о необходимости бронходилатирующей терапии, а также в рамках предоперационного обследования.

Читать далее: Лечение бронхоэктазов