Меню
Яндекс.Метрика

Глава 201. Методы диагностики при болезнях дыхательных путей

Известен широкий набор диагностических методов при болезнях дыхательных путей. Они варьируют не только по достоверности и специфичности, но и по дискомфортнрсти и опасности для больного. В связи с этим следует определить последовательность проведения диагностических процедур. Начать следует с методов, риск которых невелик, а при необходимости уже перейти к методам, более болезненным и потенциально опасным.

Неинвазивные методы исследования

Радиографические методы. Рентгенография органов грудной клетки служит двум основным целям: выявлению заболевания и определению показаний к операции. Иногда данные рутинной рентгенографии заставляют начать выявление патологии при ее бессимптомном течении. Однако этот метод (например, в любом случае при госпитализации больного) не относится к необходимым. Следовательно, он позволяет выявить патологию уже у заболевшего. Иногда результаты рентгенографии подтверждают диагноз (например, при спонтанном пневмотораксе или аспирации рентгеноконтрастного инородного тела).

Однако чаще рентгенография, позволяющая выявить патологию, служит поводом для выбора последующих методов диагностики. Многие рентгенографические признаки довольно специфичны для определенных заболеваний. При таких заболеваниях, как двусторонняя прикорневая аденопатия, изолированный узел в легочной ткани, диффузный интерстициальный инфильтрат, альвеолит, множественный узелковый процесс и сотовидное легкое, рентгенографию неоднократно повторяют. Таким образом, рентгенографические признаки в сочетании с другими данными часто позволяют установить диагноз. Так, например, бессимптомная двусторонняя аденопатия на рентгенограмме 26-летнего представителя негроидной популяции сразу же должна вызвать подозрение на саркоидоз, каверны в верхних долях легкого у лихорадящего мужчины, брат которого недавно был госпитализирован в туберкулезный диспансер, свидетельствуют о туберкулезе. Диффузный инфильтрат, для которого существует более 100 причин, на фоне положительной классической кожной пробы может сразу навести на мысль о пневмонии, сопровождающей ветряную оспу. Многоузелковый процесс с образованием каверн у больного с синуситом и эритроцитами в моче указывает на гранулёматоз Вегенера как на основное заболевание. Однако не существует патогномоничных рентгенографических признаков: рак легкого (первичный и метастатический) может выглядеть на рентгенограмме как инфекционное или неинфекционное заболевание легких. Например, кардиогенный отек легких может выглядеть как диффузное заполнение альвеол жидкостью, как интерстициальный процесс и редко как дольковый инфильтрат или междольковое скопление жидкости (псевдоопухоль), причем все проявления могут быть как с признаками плеврита, так и без него.

Иногда методы специального рентгенографического обследования могут обеспечить ценной информацией. Флюороскопия позволяет наблюдать за содержимым грудной полости в динамике, произвести обзор легких с самых разных ракурсов, установить, есть ли пульсация в патологическом очаге, какова его локализация в полости грудной клетки, не изменено ли движение левого и правого куполов диафрагмы, т. е. фиксированы они или парадоксально перемещаются и каково состояние разных отделов легких во время вдоха и выдоха. Таким образом, флюороскопия помогает определить, насколько ребро или плевра рентгеноконтрастнее паренхимы, и отличить одностороннее разрежение ткани легкого, обусловленное эмфиземой (средостение сдвигается на вдохе в направлении здорового легкого), от односторонней непроходимости легочной артерии (средостение не изменяет своего положения).

Томография (ламинография, планиграфия) — рентгенографический метод, с помощью которого получают серию рентгенограмм, каждая из которых представляет собой срез легкого на разной глубине. Обычно срезы производят на расстоянии 0,5—1 см один от другого в вызывающей интерес области. По данным томограмм можно идентифицировать изменения, не определяемые на обычной рентгенограмме, в том числе единичные кальцифицированные узлы (диффузное или концентрическое распределение в них кальция свидетельствует о доброкачественности процесса), отличать прикорневую аденопатию от расширенных легочных артерий, выявлять каверны в патологическом очаге и контуры образований в средостении.

Компьютерная томография (КТ) обеспечивает информацией, которую невозможно получить с помощью других методов. Она особенно полезна при болезнях плевры (например, помогает дифференцировать жидкость в плевральной полости от новообразования, идентифицировать отложения кальция у человека, контактировавшего с асбестом), увеличении прикорневых паратрахеальных и субкорнеальных узлов. С помощью рентгеноконтрастных веществ можно отдифференцировать ткани органов от сосудистых структур и идентифицировать небольшие узлы в паренхиме легких. Однако высокая чувствительность КТ в некоторой степени сопряжена с затруднением диагностики до тех пор, пока не станет известно число лиц, страдающих патологией плевры или паренхимы, и как отличить эти небольшие доброкачественные процессы от неопластических.

Метод магнитного резонанса пока используется лишь в исследовательских целях.

Кожные пробы. Поставив на основании данных истории болезни, физикального и рентгенографического обследования предположительный диагноз, врач должен перейти к другим диагностическим методам. Одним из наиболее простых и доступных служит метод кожных проб с использованием специфических антигенов. В настоящее время их широко используют для диагностики туберкулеза, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, бластомикоза, трихинеллеза, токсоплазмоза и аспергиллеза. Эти пробы различаются по чувствительности и перекрестной реактивности, поэтому очень важно обращать внимание на тщательность их проведения и интерпретации результатов. Некоторые антигены, например гистоплазмоза, могут отрицательно влиять на результаты серологических проб, выполняемых последовательно. Положительная проба свидетельствует лишь о том, что организм ранее уже контактировал с антигеном, и не означает острого заболевания, если не учитывать интенсивности реакции. Более того, лекарственные препараты (преднизон, циклофосфан) или болезни (лимфома, саркоидоз, диссеминированный туберкулез или кокцидиоидомикоз), подавляющие клеточный иммунитет, могут вызвать кожную анергию. В самом деле, отрицательные кожные пробы с использованием таких антигенов, как антиген эпидемического паротита, стрептокиназа — стрептодорназа, трихофитии и монилиаза, служит основанием для поиска причины кожной анергии.

Серологические пробы. Эти пробы могут помочь в диагностике гистоплазмоза, бластомикоза, кокцидиоидомикоза, токсоплазмоза, микоплазменной пневмонии, болезни легионеров, многих других инфекционных болезней легких и других органов, некоторых иммунологических болезней (например, красная волчанка). Они нередко позволяют избежать использования более экстенсивных диагностических методов. Однако следует помнить об их выраженной вариабельности по чувствительности, специфичности и доступности. Следовательно, при проведении серологических проб требуется тесное взаимодействие с сотрудниками лаборатории.

Анализ мокроты. Другим неинвазивным методом диагностики служит анализ мокроты. Важно, чтобы в полученной для анализа мокроте отсутствовали чешуйки из полости рта (они имеют больший, чем эпителиальные клетки бронхов, размер). Цвет, запах, примесь крови могут помочь в диагностике: например, грязная мокрота бывает при анаэробной легочной инфекции, а примесь в ней любого количества крови служит показанием к дальнейшему исследованию. Тщательно окрашенные мазки мокроты затем исследуют с целью выявления микроорганизмов, вызывающих пневмонию, туберкулез и некоторые грибковые инфекции. Эозинофилы в мокроте позволяют предполагать заболевание дыхательных путей, поддающееся воздействию кортикостероидов, макрофаги, содержащие гемосидерин, синдром Гудпасчера. Часто ценное время теряется из-за того, что вместо исследования мазка ожидают результатов посева.

При посеве мокроты может быть получен сомнительный результат из-за неизбежного ее загрязнения бактериями ротоглоточной области. Несмотря на то что метод посева неоценим для идентификации микроорганизмов, вызывающих туберкулез и грибковые инфекции, его значимость неопределенна для выявления других микроорганизмов, ответственных за легочную инфекцию, а полученные результаты могут привести в заблуждение, что особенно справедливо по отношению к иммунонекомпетентным, интубированным больным или принимающим противобактериальные препараты. К процедурам, широко используемым в настоящее время и позволяющим ограничить загрязнение мокроты и/или получить ее из очага поражения, относятся: 1) получение мокроты с помощью катетера-щетки; 2) бронхоальвеолярный лаваж; 3) транстрахеальная аспира ция; 4) трансбронхиальная легочная биопсия и 5) аспирация легочной ткани с помощью чрескожной пункции.

Эксфолиативная цитология мокроты помогает в диагностике рака легких (см. гл. 213). Соответствующее ее проведение чрезвычайно важно. Мокроту часто можно получить от больного, у которого отсутствует кашель, если он вдыхает нагретый раствор, раздражающий слизистую оболочку дыхательных путей и вызывающий кашель.

Функциональные легочные пробы (см. также гл. 200). Некоторые типы нарушения спирометрических проб, газовый состав артериальной крови, диффузионная способность и другие функциональные параметры особенно типичны для определения болезней легких. Например, диффузный фиброз легких (см. гл. 209) сопровождается уменьшением легочных объемов, эластичности, снижением диффузионной способности и увеличением альвеолярно-артериальной разности напряжений кислорода в покое и при физической нагрузке. Эмфизема (см. гл. 208) вызывает типичную экспираторную непроходимость, перерастяжение легких, уменьшение статической эластической отдачи (увеличенная эластичность) и диффузионной способности.

Легочная сцинтифотография. Сцинтифотограммы (сканограммы) внутри-грудных структур получают с помощью сканирующих устройств, регистрирующих характер их радиоактивности после внутривенного введения или вдыхания гамма-излучающих радионуклидов. Непосредственное фотографирование или получение изображений с помощью компьютера или цифровых данных, отражающих распределение радионуклидов, используют с диагностическими целями. Наиболее широко используемые изображения отражают распределение легочного кровотока, и вентиляции. Такие сканограммы многопрофильны. Например, обычное перфузионное сканирование исключает возможность острой легочной эмболии (см. гл. 211). Перфузионные сканограммы, на которых видны патологические очаги с вентиляционными сканограммами, дают возможность получить вентиляционно-перфузионную модель, которая помогает диагностировать паренхиматозные болезни легких и окклюзии сосудов, включая эмболию легочной артерии.

Другой тип сканографии основан на внутривенной инъекции радионуклидов, накапливающихся в очаге воспаления или опухоли. Галлий-67 относится к наиболее широко используемым из всех доступных в настоящее время радионуклидов. Их концентрация, определяемая методом сканирования, помогает выявить неопластические или воспалительные болезни легких или медиастинальных лимфатических узлов. Величина поглощения радионуклидов легкими у некоторых больных может отражать интенсивность воспалительного процесса, связанного с диффузным интерстициальным пневмонитом, саркоидозом и гранулёматозом. Скрытый внелегочный очаг гранулёматоза или опухоль можно выявить с помощью сканирования всего тела.

Продолжают появляться новые радионуклиды (например, индий-111), которые, соединяясь с тромбоцитами, лейкоцитами, фибриногеном и альбумином, обеспечивают получение изображения внутригрудных сосудов, тромбов, воспалительного очага и опухолей. Томография и другие методы визуализации повышают диагностическую ценность этих процедур.

Все упомянутые методы отличаются минимальным риском и дискомфортом для больного. К их помощи следует прибегать в первую очередь, за исключением случаев, когда требуется срочно поставить диагноз.

Читать далее: Инвазивные методы исследования