Меню
Яндекс.Метрика

Антиадренергические препараты

Эти препараты воздействуют либо на вазомоторный центр, либо на периферические нейроны,, модулируя выброс катехоламинов, либо блокируют адренергические рецепторы, находящиеся в тканях. К препаратам, имеющим преимущественно центральное действие, относятся клофелин, метилдофа и гуанабенз (Guanabenz). Эти препараты и их метаболиты являются главным образом агонистами a-адренорецепторов. Стимуляция a2-адренорецепторов вазомоторного центра мозга понижает симпатическую активность, что в свою очередь сопровождается понижением артериального давления. Обычно (чаще при использовании клофелина и гуанабенца) одновременно наблюдают уменьшение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, хотя барорецепторные рефлексы при этом не страдают, в результате постуральные симптомы отсутствуют. Однако прекращение приема этих препаратов, в частности клофелина и гуанабенца, в ряде случаев может приводить к развитию синдрома отмены с повышением артериального давления вследствие повышения выброса норадреналина, подавленного в условиях стимулирующего влияния этих препаратов на пресинаптические a-рецепторы.

Другим классом антиадренергических препаратов являются ганглиоблокаторы. На больного, находящегося в горизонтальном положении, они оказывают слабовыраженное действие, но предотвращают рефлекторную вазоконстрикцию при переходе пациента в вертикальное положение. Ганглиоблокаторы модулируют функцию как парасимпатической, так и симпатической нервной системы. Это объясняет разнообразные побочные эффекты, наблюдаемые при их приеме: нарушение аккомодационной способности глаза, паралитический илеус, задержка мочи, нарушение эрекц ии и эя куляции. В связи с этим в настоящее время ганглиоблокаторы используют в качестве препаратов резерва для быстрого понижения артериального давления. С этой целью больным с тяжелой гипертензией парентерально вводят быстродействующий препарат триметафан (Trimethaphan).

Таблица196-6. Препараты, используемые при лечении больных с артериальной гипертензией (перечислены в соответствии с точкой приложения их действия)

 

К препаратам, действующим на постганглионарные окончания ад ренергических нервов, относятся алкалоиды раувольфии, в частности резерпин. Их длительное действие является результатом угнетения накопления норадреналина в пузырьках адренергических нервных окончаний, что приводит к истощению запасов катехоламинов. Частые побочные эффекты, включая депрессию, застойные явления в слизистой оболочке, полости носа, диарея, нарушения половой функции и повышение желудочной секреции ограничивают применение этих препаратов. Октадин и его аналог с короткой продолжительностью действия, гуанадрел (Guanadrel) блокируют высвобождение норадреналина из адренергических нервных окончаний. Они в большей степени, чем другие препараты, действующие на нервные окончания, влияют на постуральные рефлексы, вызывая ортостатическую гипотензию. Однако седативный эффект и депрессию при их приеме наблюдают редко, так как эти препараты плохо растворяются в жирах, а следовательно, лишь в незначительных количествах поступают в центральную нервную систему.

Последнюю группу препаратов, оказывающих влияние на адренергическую систему, составляют блокаторы периферических а- и b-адренорецепторов или тех и других (см. также гл. 66). Фентоламин и феноксибензамин (Phenoxybenzamine) препятствуют взаимодействию норадреналина с a-адренорецепторами. Поскольку оба вышеназванных препарата блокируют как пресинаптические (a2-), так и постсинаптические (a1) a-адренорецепторы, то это может сопровождаться развитием толерантности к их действию. В то же время празозин более эффективен , так как селективно блокирует только постсинаптические, т. е. aльфа1-рецепторы. Таким образом, активность пресинаптических a-адренорецепторов сохраняется, подавляя высвобождение норадреналина. В соответствии с этим празозин вызывает менее выраженную тахикардию, но более заметную постуральную гипотензию по сравнению с вазодилататорами прямого действия, например апрессином.

В настоящее время имеется целый ряд эффективных блокаторов b-адренорецепторов, которые ограждают сердце от симпатического влияния. Применение их более эффективно при необходимости уменьшить сердечный выброс и понизить артериальное давление, повышенные под влиянием активности симпатических нервов. Кроме того, они блокируют опосредованное через адренергические нервные окончания высвобождение из юкстагломерулярных клеток почек ренина, что является важным компонентом их гипотензивного действия. Использование b-адреноблокаторов особенно целесообразно в сочетании с препаратами, понижающими тонус гладких мышц сосудов, так как при этом происходит рефлекторное повышение сократимости миокарда, а также с мочегонными средствами, поскольку их введение часто сопровождается повышением активности циркулирующего ренина. На практике b-адреноблокаторы оказываются эффективными даже при отсутствии признаков повышения симпатического тонуса, так как более чем у 50 % всех больных с артериальной гипертензией наблюдается понижение артериального давления. Однако эти препараты могут спровоцировать развитие застойной сердечной недостаточности и астмы у лиц, имеющих к ним предрасположенность. Им также следует осторожно применять больным с сахарным диабетом, поскольку они подавляют нормальный симпатический ответ на гипогликемию. Для лечения больных с бронхоспазмом были синтезированы кардиоселективные b-адреноблокаторы [метопролол (Metoprolol), атенолол (Atenolol)], Так называемые бетагадреноблокаторы, которые у данной группы больных более эффективны, чем неселективные b-адреноблокаторы, такие как анаприлин и тимолол. В отличие от других неселективных b-адреноблокаторов надолол выводится с мочой в неизмененном виде, период его полураспада 14—20 ч. Принимать препарат следует 1 раз в сутки, как и атенолол. Пиндолол является неселективным b-адреноблокатором, обладающим частичной агонистической активностью, в результате чего он вызывает менее выраженную брадикардию. Лабеталол (Labetalol) блокирует как а- , так и b-адренорецепторы. В связи с этим он понижает артериальное давление путем блокады b-адренорецепторов, как все препараты этой группы, а также благодаря уменьшению системного сосудистого сопротивления.

Вазодилататоры. Апрессин — наиболее эффективный из всех препаратов, оказывающих непосредственное релаксирующее влияние на гладкие мышцы сосудистой стенки. Он эффективен как при пероральном, так и при парентеральном поступлении в организм. Действует главным образом на сопротивляемость артерий, а не на растяжимость вен. Это проявляется отсутствием постуральных изменений при приеме препарата. К сожалению, влияние апрессина на периферическое сопротивление частично нивелируется рефлекторным повышением симпатического тонуса, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Это ограничивает возможности применения апрессина, особенно у пациентов с тяжелой коронарной болезнью сердца. Тем не менее препарат может быть эффективен при его применении одновременно с b-адреноблокаторами или такими веществами, как метилдофа или клофелин, предотвращающими рефлекторную симпатическую стимуляцию сердца. Однако в случае использования апрессина в дозах более 300 мг/сут развивается волчаночный синдром.

Миноксидил (Minoxidil) значительно более мощный вазодилататор, чем апрессин. К сожалению, он вызывает выраженный гирсутизм, вследствие чего рекомендуется лишь больным с тяжелой артериальной гипертензией и почечной недостаточностью.

Диазоксид (Diazoxide), тиазидное производное используют исключительно в экстренных ситуациях. Он не обладает мочегонными свойствами, даже, напротив, задерживает ионы Na в организме. Однако, как и другие тиазиды, он снижает толерантность к углеводам. Вводить препарат рекомендуется внутривенно, быстро. Артериальное давление начинает понижаться непосредственно после введения диазоксида. Действие препарата длится несколько часов. Нитропруссид при внутривенном введение также оказывает прямое вазодилатирующее действие, быстро развивающееся и также быстро оканчивающееся. Последние два препарата используют исключительно для понижения -а ртериального давления в экстренных ситуациях (табл. 196-7).

Таблица196-7. Лекарственные средства, используемые для лечения больных с злокачественной гипертензией

Препарат

Путь введения

Временные характеристики

Наличие оральной формы

начало действия

пик действия

длительность действия

Быстрое начало действия

Диазоксид

Внутривенно в виде болюса

1 —3 мин

2 4 мин

4— 12 ч

——

Нитропруссид

Внутривенно, инфузия, непрерывно

Менее 1 мин

1 —2 мин

2 — 5 мин

 

 

Триметафан

Внутривенно, инфузия, непрерывно

Менее 1 мин

1 —2 мин

2 — 5 мин

 

 

Отсроченное начало действия

Апрессин

Внутривенно, внутримышечно

10—20 мин

20—40 мин

2—6 ч

+

Метилдофа

Внутривенно

1 —3 ч

3—5 ч

2— 12 ч

+

Резерпин

Внутримышечно

2—3 ч

3—4 ч

6—24 ч

+

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Было показано, что препараты некоторых групп, которые обсуждались выше, наряду с другими свойствами обладают способностью угнетать секрецию ренина. Это касается клофелина, резерпина, метилдофа и b-адреноблокаторов. Другую группу препаратов, оказывающих аналогичное действие, составляют средства, подавляющие действие фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, а именно каптоприл и эналаприл. Ценность этих препаратов заключается не только в том, что они препятствуют образованию сильного вазоконстриктора — ангиотензина II, но и замедляют разложение не менее сильного вазодилататора — брадикинина. Кроме того, они влияют на продукцию простагландинов и могут модулировать активность адренергической нервной системы. Особенно эффективны препараты этой группы при почечной и вазоренальной гипертензии, а также при быстро прогрессирующей и злокачественной артериальной гипертензии. Они также эффективны в более легких случаях неосложненной гипертензии, вызывая при этом минимальные побочные эффекты. Тем не менее назначать их следует с осторожностью, поскольку их безопасность при длительном приеме пока не изучена.

Читать далее: Подходы к лекарственной терапии