Меню
Яндекс.Метрика

Лечение артериальной гипертензии

Любого человека, диастолическое артериальное давление у которого стойко держится на уровне выше 90 мм рт. ст., желательно обследовать и предложить ему соответствующее лечение. Необходимо отметить, что при любой степени повышения артериального давления общий риск развития сосудистых осложнений выше у мужчин, чем у женщин, а у людей молодого возраста выше, чем у пожилых. Вопрос о целесообразности медикаментозной терапии, чреватой неприятными побочными эффектами, например у женщины в возрасте старше 70 лет, у которой повышение диастолического давления выше 90 мм рт. ст. не сопровождается появлением клинических симптомов, остается спорным. С другой стороны, абсолютно оправдана терапия, даже сопровождаемая побочными эффектами, у 30-летнего мужчины, диастолическое давление которого превышает 110 мм рт. ст. Именно у такого пациента можно ожидать наибольшего успеха от проводимого лечения. К счастью, в настоящее время имеется достаточный выбор медикаментозных гипотензивных средств, с помощью которых у большинства больных можно добиться удовлетворительных результатов по контролю артериального давления с минимальными побочными эффектами. В качестве приемлемого руководства при коррекции гипертензии можно использовать следующий постулат: при отсутствии специфических противопоказаний лечение следует проводить у всех пациентов, у которых при повторных измерениях диастолическое давление превышает 90 мм рт. ст. По вопросу о целесообразности коррекции изолированной систолической гипертензии высказываются противоречивые мнения. До тех пор пока хорошо контролируемые проспективные исследования не докажут обратного, лечение при изолированной систолической гипертензии проводить не рекомендуют. Больные с лабильной артериальной гипертензией или изолированной систолической гипертензией должны регулярно с интервалом в 6 мес проходить медицинские обследования, поскольку в подобных случаях часто развивается прогрессирующая и/или стойкая гипертензия.

Идентификация лиц с систолической гипертензией, которая может быть скорригирована хирургическим путем, не означает того, что им всем показана операция. Принятие решения зависит от возраста и общего состояния больного, естественного течения патологического процесса, изменения артериального давления в ответ на медикаментозную терапию. У больных с вазоренальной гипертензией следует иметь в виду возможность выполнения почечной ангиопластики, органосохраняющей операции или нефрэктомии, а также учитывать возраст и общее состояние здоровья вследствие атеросклеротического поражения сосудов почек. Это обусловлено тем, что, по имеющимся данным, устранение стеноза почечной артерии не увеличивает продолжительности жизни у лиц пожилого возраста с признаками поражения других сосудов. Знание особенностей естественного течения болезни необходимо, в частности, при решении вопроса о выборе терапии у лиц молодого возраста со стенозом почечной артерии, вызванным ее фиброзной дисплазией. Если данные артериографии указывают на наличие интимальной или субадвентициальной фиброплазии, приведшей к стенозу сосуда, то можно ожидать дальнейшего прогрессирования поражения. В этом случае требуется хирургическое вмешательство или ангиопластика. С другой стороны, фиброплазия средней оболочки сосудистой стенки редко прогрессирует, таким образом в подобном случае нет необходимости в оперативном вмешательстве или ангиопластике, особенно если артериальное давление удается контролировать лекарственными средствами. Решение об оперативном вмешательстве у больных с первичным гиперальдостеронизмом при отсутствии венографического подтверждения наличия опухоли одного из надпочечников должно приниматься с осторожностью, поскольку у них может иметь место мультинодулярная гиперплазия. Это означает, что для устранения избыточной секреции альдостерона потребуется выполнение двусторонней адреналэктомии. Однако даже после этого гипертензия обычно сохраняется. Если гипокалиемия может быть устранена с помощью спиронолактона или других лекарственных препаратов, и артериальное давление понижается под влиянием гипотензивной терапии, то имеет смысл воздержаться от оперативного лечения.

Общие мероприятия. Немедикаментозное лечение показано всем больным со стойкой артериальной гипертензией, но более всего пациентам с лабильной гипертензией. Общие мероприятия по контролю артериальной гипертензии включают: 1) устранение эмоционального стресса; 2) изменение режима питания; 3) регулярную физическую активность; 4) контроль других факторов риска развития атеросклероза. Устранение эмоционального стресса и внешних стрессовых раздражителей является одной из причин, по которой больных с артериальной гипертензией следует госпитализировать. И хотя обычно невозможно полностью оградить пациентов от всех внутренних и внешних стрессов, им следует настоятельно советовать избегать любых напряженных ситуаций. В ряде случаев может возникнуть необходимость рекомендовать больному сменить работу или изменить образ жизни. Недавно было высказано предположение, что использование методов психологической релаксации может способствовать нормализации артериального давления. Однако нет убедительных данных о том, что изолированное использование этих методов оказывает длительное действие.

Диететические мероприятия имеют три аспекта:

1. До недавнего времени больным с артериальной гипертензией настоятельно рекомендовали существенно сокращать потребление поваренной соли, что было связано с получением объективных данных о значительном снижении артериального давления при ограничении приема солей натрия и жидкости. Однако некоторые исследователи считают эти меры необязательными. Свое заключение они основывают на следующих двух наблюдениях: во-первых, у многих пациентов артериальное давление нечувствительно к количеству потребляемой соли; во-вторых, эффективным средством уменьшения содержан ия ио нов Na в организме больных, у которых артериальное давление зависит от количества потребляемой соли, являются мочегонные препараты. Тем не менее имеется ряд сообщений о том, что, несмотря на отсутствие или незначительное влияние умеренного ограничения приема соли на артериальное давление, действие практически всех антигипертензивных препаратов при этом достоверно потенцируется. Вследствие этого понижения артериального давления удается достичь, используя меньшие, чем обычно, дозы препаратов. В результате реже развиваются побочные эффекты. Таким образом, при отсутствии явных противопоказаний к умеренному ограничению потребления соли, практически во всех случаях в настоящее время рекомендуют сокращать прием поваренной соли в среднем до 5 г в день. Для этого следует избегать досаливания нормально приготовленных блюд. В некоторых работах было также показано, что понижения артериального давления можно добиться, увеличивая потребление кальция. Несмотря на то что вопрос о целесообразности подобного изменения диеты остается открытым, это можно рекомендовать еще и потому, что повышенное потребление кальция, возможно, способствует также замедлению остеопороза, обусловленного возрастными изменениями.

2. Больным с избыточной массой тела необходимо ограничить потребление высококалорийной пищи. У некоторых пациентов с ожирением достоверное понижение артериального давления происходит только лишь вследствие уменьшения массы тела.

3. Данные о том, что изменение диеты может замедлить развитие осложнений атеросклероза, позволяют рекомендовать больным с артериальной гипертензией ограничивать потребление холестерина и насыщенных жиров. Показана также регулярная физическая активность, проводимая с учетом возможностей сердечно-сосудистой системы пациента. Физическая активность не только помогает добиться уменьшения массы тела, но имеются также данные, что физические тренировки сами по себе могут привести к нормализации артериального давления. Изотонические упражнения (бег с прыжками, плавание) более предпочтительны, чем изометрические (подъем тяжестей), поскольку последние провоцируют повьццение артериального давления. Диетические меры, перечисленные выше, направлена на контроль других факторов риска. Наиболее же эффективной дополнительной мерой в этой области является отказ от табакокурения.

Медикаментозная терапия (табл. 196-6). Для наиболее рационального использования антигипертензивных препаратов необходимо понимание механизмов и точек приложения их действия. В настоящее время рассматривают следующие классы гипотензивных препаратов: мочегонные, антиадренергические средства, вазодилататоры ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Мочегонные средства (см. также гл. 182). Наиболее широко используемыми и лучше всего изученными препаратами этой группы являются тиазидные производные. Их непосредственный эффект обусловлен прежде всего экскрецией с мочой ионов Na и уменьшением объема жидкости в организме. При длительном использовании некоторые авторы отмечают также снижение периферического сосудистого сопротивления. Тиазидные диуретики традиционно выступают в качестве краеугольного камня большинства лечебных программ, направленных на понижение артериального давления. Действие этих препаратов длится обычно в течение 3 — 4 дней. Однако в последние годы отмечена тенденция к ограничению их использования, что обусловлено прежде всего побочным влиянием на метаболизм, оказываемое этими препаратами и заключающееся в развитии гипокалиемии вследствие потери калия с мочой; гиперурикемии в результате задержки в организме мочевой кислоты; нарушении толерантности к углеводам и развитии гиперлипидемии. Было показано, что такие еще более сильные диуретики, как фуросемид и этакриновая кислота, также оказывают гипотензивное действие. Однако применение их ограничено, что связано с непродолжительностью действия. Спиронолактон выводит ионы Na из организма, блокируя эндогенные минералокортикоиды. Вследствие этого он особенно эффективен у больных, у которых наблюдается избыточный синтез минералокортикоидов, т. е. с первичным или вторичным гиперальдостеронизмом. Несмотря на то что триамтерен и амилорид не являются непосредственными конкурентами альдостерона, они имеют те же точки приложения, что и спиронолактон, препятствуя реабсорбции ионов Na. Эффективность этих препаратов аналогична таковой спиронолактона. Отличие лишь в том, что триамтерен обладает незначительным собственным гипотензивным действием. Основным недостатком препаратов этой группы можно считать их способность вызывать гиперкалиемию, в особенности у больных с нарушением функции почек. Любой из этих трех калийсберегающих диуретиков может быть использован вместе с тиазидными мочегонными, позволяя сводить к минимуму потери ионов калия.

Читать далее: Антиадренергические препараты