Меню
Яндекс.Метрика

Клиническое обследование артериальной гипертензии

Анамнез. Достоверные анамнестические данные о наличии артериальной гипертензии у родственников больного вместе с данными о периодическом повышении артериального давления в недавнем прошлом у него самого позволяют заподозрить гипертоническую болезнь. Вторичная гипертензия часто развивается как у лиц в возрасте моложе 35, так и старше 55 лет. Несомненное значение имеет упоминание о применении препаратов гормонов надпочечников или эстрогенов. Повторная инфекция мочевых путей предполагает наличие хронического пиелонефрита, хотя это заболевание может протекать и без клинически выраженных симптомов. Никтурия и полидипсия указывают на заболевания почек или эндокринные расстройства, в то время как травма или острая боль в боку могут быть ключевым симптомом повреждения почки. Данные анамнеза об увеличении массы тела указывают на возможное наличие синдрома Кушинга, а о ее уменьшении — феохромоцитомы. Целый ряд анамнестических данных может помочь при ответе на вопрос, достигли ли сосудистые изменения опасной стадии. К ним относятся стенокардия, симптомы недостаточности сосудов мозга, застойной сердечной недостаточности и/или периферической сосудистой недостаточности. При сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие таких факторов риска, как табакокурение, сахарный диабет, расстройства липидного обмена и случаи ранней смерти родственников больного вследствие сердечно-сосудистых расстройств.

Физикальное обследование. Физикальное обследование начинают с внешнего осмотра пациента. Обращают внимание на форму лица и степень ожирения туловища, характерные для синдрома Кушинга, на пропорциональность развития мышц верхних и нижних конечностей, поскольку нарушение этих пропорций могло бы свидетельствовать о коарктац ии ао рты. Затем необходимо сравнить величины артериального давления и пульса на обеих верхних конечностях, а измерения, выполненные в горизонтальном положении, — с измерениями в положении стоя. Повышение диастолического артериального давления при переходе пациента из положения лежа в вертикальное положение наиболее характерно для гипертонической болезни. Понижение давления при этом указывает на симптоматическую гипертензию. Тщательное обследование глазного дна является обязательным условием, поскольку офтальмоскопия позволяет получить наиболее достоверные сведения о длительности гипертензии и о дальнейшем прогнозе. Дополнительную информацию при этом дает классификация Кейта— Ва генера—Баркера (см. табл. 196-4). Следует определить и зарегистрировать специфические изменения глазного дна каждого глаза, а также оценить их степень. Важное значение имеют пальпац ия и ау скультация сонных артерий, поскольку позволяют обнаружить признаки стенозирования или окклюзии их. Сужение сонных артерий может быть проявлением сосудистых поражений при артериальной гипертензии, а также признаком, указывающим на наличие поражения и почечных артерий, так как оба этих сосудистых образования страдают, как правило, одновременно. При обследовании сердца и легких следует обращать внимание на возможные признаки гипертрофии левого желудочка и декомпенсации работы сердца. Насколько выражен толчок верхушки левого желудочка? Выслушиваются ли III и IV тоны сердца? Имеются ли влажные хрипы в легких? При исследовании грудной клетки необходимо регистрировать все внесердечные шумы и пальпировать коллатеральные сосуды, поскольку по этим признакам можно говорить о наличии коарктац ии ао рты.

Наиболее важной частью обследования брюшной полости является аускультативное обнаружение шумов, исходящих из стенозированных почечных артерий.

Шумы, вызванные сужением почечных артерий, практически всегда имеют диастолический компонент или могут быть постоянными. Лучше всего их выслушивать справа или слева от средней линии над пупком или по бокам. Эти шумы встречаются у большинства пациентов, стеноз почечной артерии у которых обусловлен фиброзной дисплазией, и у 40 — 50 % больных с функционально значимым атеросклеротическим стенозированием. Необходимо пропальпировать живот, поскольку при этом можно обнаружить аневризму или увеличенную поликистозную почку. Также важно тщательно исследовать пульс на бедренных артериях, и в случае его ослабления или запаздывания по сравнению с пульсом на лучевых артериях необходимо измерить артериальное давление и на нижних конечностях. Даже если при пальпации пульса на бедренных сосудах не будет выявлено отклонений от нормы у пациентов с артериальной гипертензией в возрасте до 30 лет, артериальное давление на нижних конечностях следует измерить хотя бы однократно. В заключение необходимо осмотреть конечности с целью возможного обнаружения отеков или признаков перенесенных ранее расстройств мозгового кровообращения и/или внутричерепной патологии.

Лабораторные исследования. Вопрос о том, какие лабораторные исследования следует выполнять при выявлении у пациента артериальной гипертензии, остается спорным. Разногласия касаются главным образом объема обследования больных с вторичными формами артериальной гипертензии или с гипертонической болезнью. В настоящее время все лабораторные исследования подразделяются на обязательные для выполнения у всех пациентов со стойкой артериальной гипертензией (основные исследования) и дополнительные (вторичные исследования), которые назначают, если при первичном обследовании заподозрена симптоматическая гипертензия и/или артериальное давление не снижается после медикаментозной коррекции.

Основные исследования. Функциональное состояние почек оценивают по наличию белка, крови и глюкозы в моче и путем изменения уровней креатинина в сыворотке и/или азота мочевины в крови (АМК), а также по результатам микроскопического исследования мочи. Для диагностики артериальной гипертензии, вызванной минералокортикоидами, и перед назначением мочегонных средств необходимо определить уровни ионов калия в сыворотке крови.

Целесообразно провести полное биохимическое исследование крови. Необходимо определить содержание глюкозы в крови, поскольку, с одной стороны, сахарный диабет может способствовать быстрому прогрессированию атеросклероза, поражению сосудов почек и диабетической нефропатии у больного с артериальной гипертензией, с другой — поскольку первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга и феохромоцитома в ряде случаев тоже сопровождаются гипергликемией. Более того, поскольку антигипертензивная терапия с применением, например, мочегонных средств часто приводит к повышению уровней сахара в крови, важно определить исходный его уровень. Необходимо определить выраженность гиперкальциемии и уровни мочевой кислоты в сыворотке крови, так как гиперурикемией весьма часто страдают пациенты с почечной гипертензией и гипертонической болезнью, а также потому, что гиперурикемия может усугубиться под влиянием приема мочегонных средств. Измерение уровней холестерина и триглицеридов сыворотки крови помогает идентифицировать факторы, предрасполагающие к развитию атеросклероза. Во всех случаях для оценки исходного состояния функции сердца, в особенности при наличии у пациента гипертрофии левого желудочка, следует регистрировать электрокардиограмму. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить дилатац ию ао рты, ее удлинение и зазубрины на ребрах, возникающие при коарктации аорты.

Вторичные исследования (табл. 196-5). В ряде случаев при сборе анамнеза, физикальном обследовании и проведении основных лабораторных исследований полученной информации может быть не достаточно для установления точной причины повышения артериального давления. В этом случае требуются специальные исследования. Например, внезапное резкое повышение артериального давления и/или артериальная гипертензия любой степени выраженности у человека в возрасте до 25 или после 50 лет требуют проведения лабораторных исследований, позволяющих исключить наличие вазоренальной гипертензии и феохромоцитомы. Жалобы на головные боли, сердцебиение, приступы беспокойства, обильное потоотделение, гипергликемия и потеря массы тела говоря о необходимости выполнять исследования для выявления феохромоцитомы, а наличие шумов в брюшной полости — вазоренальной гипертензии. В случае подозрения на поликистоз почки, возникшего при физикальном обследовании верхней части брюшной полоски, следует провести внутривенную пиелографию. Тщательное исследование функции почек с целью выявить возможную почечную недостаточность необходимо при обнаружении высоких уровней креатинина или азота мочевины в крови, сопровождающихся протеинурией и гематурией (гл. 218). Специальные исследования для выявления симптоматической гипертонии показаны также в тех случаях, когда назначенная программа лечебных мероприятий оказывается неэффективной. Выбор методов специфической диагностики зависит от наиболее вероятной причины развития симптоматической гипертензии.

Таблица196-5. Лабораторные тесты и специальные исследования для диагностики артериальной гипертензии

I. Основные исследования

А. Выполняемые всегда

Определение содержания белка, крови и глюкозы в моче Определение гематокритного числа Определение содержан ия ио нов калия в сыворотке крови Определение уровня креатинина в сыворотке и/или азота мочевины в крови Электрокардиограмма

Б. Выполняемые в зависимости от стоимости и других факторов Микроскопический анализ мочи Определение лейкоцитарной формулы крови Определение содержания глюкозы, холестерина и триглицеридов в плазме крови Определение содержания кальция, фосфатов и мочевой кислоты в сыворотке крови Рентгенография грудной клетки

II. Специальные исследования для выявления симптоматической гипертензии

А. Вазоренальная гипертензия: быстрая ВВП или цифровая вычитательная ангиография

Б. Феохромоцитома: определение в суточной моче уровней креатинина, метанефринов и катехоламинов или уровня катехоламинов в плазме крови

В. Синдром Кушинга: ночной тест на подавление дексаметазона или определение уровня кортизола в суточной моче

Феохромоцитома (см. также гл. 326). Наиболее простой и в то же время один из эффективных методов диагностики феохромоцитомы у больного с артериальной гипертензией — это измерение содержания катехоламинов или их метаболитов в суточной моче, собранной в период повышения артериального давления, или измерение концентраций катехоламинов в плазме. Эти тесты информативны не только у лиц с периодическими повышениями артериального давления, поскольку более чем у 50 % больных с феохромоцитомой имеет место стойкая гипертензия. Необходимость в выполнении тестов с провокацией повышения артериального давления возникает редко, хотя в некоторых случаях могут быть рекомендованы и супрессивные тесты.

СиндромКушинга (см. также гл. 325). Оптимальный метод выявления синдрома Кушинга — это определение содержания кортизола в суточной моче или измерение уровней кортизола в 7 и 10ч утра при введении 1 мг дексаметазона перед сном. Содержание кортизола в моче менее 100 мкг или понижение уровней кортизола в плазме до величин менее 50 мкг/л однозначно свидетельствуют о наличии синдрома Кушинга.

Вазоренальнаягипертензия (см. также гл. 227). В качестве стандартного метода выявления почечной сосудистой гипертензии используется быстрая внутривенная пиелография. Признаками ишемии почек служат: 1) одностороннее замедление появления и экскреции контрастного вещества; 2) различие размеров обеих почек более 1,5 см; 3) неправильные контуры тени почки, указывающие на ее инфаркт или частичную атрофию; 4) зубчатость тени мочеточника или почечных чашек, возможно, вследствие расширения мочеточниковых артерий (коллатеральные зазубрины) и 5) избыточное накопление контрастного вещества в собирательной системе меньшей по размеру почки. При использовании этих критериев частота ложноположительных диагнозов составляет 11 %, а ложноотрицательных — 12 %. Цифровую вычитательную ангиографию рассматривали как более точный тест для выявления поражений сосудов почек, однако окончательно ее роль как диагностического метода при массовых обследованиях еще не определена, что объясняется ее относительно высокой стоимостью. Кроме того, остается недоказанной более высокая чувствительность и специфичность этого метода по сравнению с внутривенной пиелографией. Изотопная ренография и тест с инфузией саралазина также рассматривались как методы, пригодные для скрининга, хотя в настоящее время они применяются редко, что связано с их невысокими чувствительностью и специфичностью или ограниченной доступностью.

Однозначно решить вопрос о возможности хирургической коррекции заболевания почек можно на основании результатов почечной ангиографии и определения содержания ренина в почечных венах. Почечная ангиография позволяет обнаружить поражение артерий почек и одновременно определить его природу: атеросклероз, фиброзная или фибромускулярная дисплазия. Однако на основании результатов этого исследования нельзя сделать вывод о том, является ли данное сосудистое поражение причиной артериальной гипертензии, а также предсказать успех хирургического вмешательства. Следует отметить: 1) стеноз почечной артерии часто обнаруживают при ангиографии или аутопсии лиц, у которых артериальное давление находилось в пределах физиологической нормы и 2) гипертоническая болезнь довольно часто сопровождается стенозом почечной артерии, который сам по себе не является причиной повышения артериального давления. Для определения функционального значения выявленных при артериографии сосудистых поражений часто применяют двустороннюю катетеризацию обеих почечных вен с последующим определением активности ренина в плазме. Если одна почка ишемизирована, а другая — нормальная, то весь ренин, находящийся в крови, поступает из пораженной почки. В наиболее простых случаях активность ренина в плазме крови, оттекающей от ишемизированной почки, в 1,5 или более раз выше, чем в крови нормальной почки. Более того, венозная кровь, оттекающая от здоровой почки, содержит ренин приблизительно в тех же количествах, что и кровь нижней полой вены до впадения в нее почечных вен. Значительный успех хирургической коррекции может быть достигнут у 80 % подобных больных, если взятие крови из почечных вен выполнять аккуратно, соблюдая все условия: по меньшей мере за 10 дней до взятия крови прекратить прием всех препаратов, угнетающих активность ренина, в частности b-адреноблокаторов; в течение 4 дней больной должен получать пищу с низким содержанием соли; и/или в течение 24 ч он должен принимать ингибиторы превращающего фермента. Если при артериографии выявлена обструкция одной из ветвей почечных артерий, то следует попытаться получить кровь из основной ветви почечной вены, что позволит уточнить локализацию внутрипочечных артериальных дефектов, ответственных за повышение артериального давления.

Первичный гиперальдостеронизм (см. также гл. 325). У больных с первичным гиперальдостеронизмом практически всегда отмечается гипокалиемия. Лечение мочегонными средствами часто не позволяет правильно интерпретировать впервые выявленную гипокалиемию, и правильный диагноз первичного гиперальдостеронизма может быть поставлен на основании результатов таких ключевых исследований, как определение активности ренина и уровней альдостерона в плазме крови. При первичном гиперальдостеронизме концентрация или экскреция альдостерона высока, а активность ренина в плазме понижена. Величины этих показателей относительно не зависят от изменений натриевого баланса. Наиболее важной частью дальнейшего обследования больного после того, как был выявлен первичный гиперальдостеронизм, является определение обширности поражения. Понижение артериального давления после хирургического удаления морфологического субстрата заболевания может быть достигнуто только в случае одностороннего процесса.

Измерение активности ренина в плазме. Считается целесообразным измерять уровни ренина в плазме крови больных с наиболее выраженной артериальной гипертензией и сопоставлять их с экскрецией ионов Na с суточной мочой. На основании полученных данных можно судить, являются ли уровни ренина действительно высокими, низкими или нормальными. Также было высказано предположение, что полученная таким образом информация имеет значение не только для лечения больного, но и для определения дальнейшего прогноза патологического процесса. Однако из имеющихся в настоящее время результатов лечебных программ остается неясным, действительно ли получаемые таким образом сведения имеют какое-либо значение. Исключение составляют больные с подозрением на сосудистое поражение почек или избыточную секрецию минералокортикоидов. В этих группах больных латерализация ренина крови почечных вен или подавление уровней ренина в периферической крови могут иметь диагностическое и/или лечебное значение.

Читать далее: Лечение артериальной гипертензии