Шумы сердца
Шумы сердца — это вибрация крови, находящейся в полостях сердца и крупных сосудов, возникающая в результате турбулентности движения крови, образования завихрений и кавитации, т. е. появления пузырьков воздуха при быстром снижении давления.
Интенсивность или громкость шумов варьирует от I до IV степени. Шум I степени настолько слаб, что для его распознавания необходимы специальные усилия. Шум IV степени слышен даже в том случае, если стетоскоп не касается грудной клетки. Различают следующие формы шумов: крещендо — нарастание, декрещендо — убывание, крещендо с последующим декрещендо — форма ромба и плато. Время появления и исчезновения шума зависит от того, в какой фазе сердечного цикла возникает и как долго сохраняется равновесие давлений между двумя полостями сердца (рис. 177-4).
Определение места наилучшего выслушивания шума на грудной клетке и направление его иррадиации помогают определить, какие структуры сердца участвуют в гнезде данного шума. Например, шум при стенозе клапана аорты наиболее отчетлив во втором межреберье справа и распространяется по направлению к сонным артериям. Напротив, при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митральной недостаточности) интенсивность шума максимальна на верхушке сердца. В случае преимущественного поражения задней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана шум иррадиирует к левому краю грудины и основанию сердца, в то время как преимущественное поражение передней створки проявляется распространением шума в подмышечную область кзади. В первом случае поток регургитации направляется к задней стенке левого предсердия.
Во многих случаях бывает трудно с уверенностью классифицировать шумы сердца, основываясь на времени их появления, формы, локализации, иррадиации, высоты и громкости. В то же время изменение характеристик шума при проведении различных проб, влияющих на состояние кардиогемодинамики, часто помогает врачу правильно определять источник и диагностическое клиническое значение того или иного шума (см. табл. 177-1).
Рис. 177-4. Схематическое изображение ЭКГ, кривой аортального давления (АОД), давления в левом желудочке (ДЛЖ) и в левом предсердии (ДЛП). Обозначения: ГСШ — голосистолический шум; ПСШ — пресистолический шум; МДШ — миддиастолический шум; МСШ — мидсистолический шум; РДШ — ранний диастолический шум; ПСШ — поздний систолический шум; ПШ — постоянный шум.
Акцентуация шума во время вдоха, в момент нарастания системного венозного возврата свидетельствует о том, что зарождается в правых- отделах кровообращения. Экспираторное усиление шумов имеет меньшее диагностическое значение. Постепенное повышение давления в дыхательных путях на выдохе при закрытой голосовой щели, проба Вальсальвы, приводит к ослаблению большей части шумов вследствие того, что при этом уменьшается кровенаполнение как правых, так и левых отделов сердца. Исключением является систолический шум при гипертрофической кардиомиопатии и поздний систолический шум при пролапсе левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. При проведении пробы Вальсальвы они становятся громче. Шумы, возникающие при прохождении крови через нормальные или суженные полулунные клапаны, усиливаются в течение сердечного цикла, следующего за преждевременным желудочковым сокращением, а также при удлинении интервала Р—R при фибрилляции предсердий. Напротив, шумы, вызванные недостаточностью атриовентрикулярных клапанов или дефектом межжелудочковой перегородки, заметно не меняются после удлиненной диастолы. В положении пациента стоя вследствие уменьшения размеров сердца усиливается шум, вызванный гипертрофической кардиомиопатией, а в ряде случаев и шум пролапса левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. В положении пациента на корточках, когда увеличивается как венозный возврат, так и системное артериальное сопротивление, большая часть шумов усиливается. Исключение составляют шумы при гипертрофической кардиомиопатии и недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митральной недостаточности) или вызванной пролапсом этого клапана, которые нередко становятся менее интенсивными. Как известно, при длительном выполнении теста на сжатие кисти повышается системное артериальное давление и увеличивается частота сердечных сокращений. В результате этих изменений нередко можно наблюдать акцентуацию шума митральной и аортальной недостаточности, стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза). В то же время шумы, вызванные стенозом устья аорты (аортальным стенозом) или гипертрофической кардиомиопатией, при выполнении этого теста ослабевают. Фармакологическая проба с ингаляцией амилнитрита, сопровождающаяся снижением системного артериального давления и усилением кровотока, приводит к увеличению интенсивности шумов, вызванных стенозом клапанов, и уменьшению интенсивности шумов при аортальной и митральной недостаточности (см. табл. 177-1). Как было показано, транзиторная окклюзия периферической артерии извне, например при надувании манжеток, наложенных на обе руки, до величины на