Меню
Яндекс.Метрика

Аускультация сердца

Для того чтобы аускультация сердца была максимально информативна, врач должен иметь в виду некоторые основные положения. Обследовать пациента нужно в тихом помещении, чтобы шум не отвлекал его. Чтобы услышать самый тихий гон сердца или шум, следует сконцентрировать все внимание именно на той фазе сердечного цикла, во время которой появление того или иного аускультативного феномена наиболее вероятно. Для правильного соотнесения тона или шума сердца с той или иной фазой сердечного цикла целесообразно сопоставить время его появления с другими объективными показателями сердечной деятельности — каротидным артериальным пульсом, ЯВП или верхушечным толчком Определить важность того или иного сердечного шума или тона часто позволяет выполнение различных физиологических или фармакологических проб, во время которых следует регистрировать изменения времени их появления и интенсивности (табл. 177-1).

Таблица177-1. Влияние физиологических и фармакологических проб на громкость шумов и тонов сердца

Проба

Изменения шумов и тонов сердца

Дыхание

Систолические шумы, вызванные ТН или прохождением крови через нормальное или стенозированное устье легочной артерии, а также диастолические шумы при ТС или НКЛС обычно усиливаются на вдохе или при выполнении пробы Мюллера. То же происходит и с III и IV тонами сердца, выслушиваемыми с правой стороны грудной клетки. Левосторонние шумы и тоны сердца обычно усиливаются на выдохе.

Проба Вальсальвы

Продолжительность и интенсивность значительной части шумов снижаются. Исключение составляет систолический шум при ГКМП, который, как правило, становится громче, а при ПМК, кроме того, и удлиняется. По окончании пробы исходная интенсивность правосторонних шумов восстанавливается раньше, чем левосторонних.

После ПСЖ

Шумы, местом зарождения которых служат нормальные или стенозированные клапаны аорты и легочного ствола (полулунные клапаны), усиливаются во время сердечного цикла, следующего за одиночным ПСЖ или эпизодом ФП. Систолические же шумы при недостаточности правого и левого предсердно-желудочковых клапанов не изменяются, ослабевают (при дисфункции сосочковых мышц) или укорачиваются (при ПМК)

Позиционные изменения

В вертикальном положении пациента большая часть шумов ослабевает, за исключением шума, наблюдаемого при ГКМП, который усиливается, и при ПМК, который не только усиливается, но и становится более продолжительным. Во время приседания пациента почти все шумы становятся громче, кроме шумов, наблюдаемых при ГКМП и ПМК, которые, как правило, смягчаются и могут даже полностью исчезнуть.

Физическая нагрузка

Шумы, вызванные прохождением крови через нормальные или стенозированные клапаны, например при СЛА или МС, становятся громче при выполнении как изотонической, так и субмаксимальной изометрической (тест на сжатие кисти) нагрузки. Шумы при МН, ДМЖП и АН также усиливаются при выполнении теста на сжатие кисти. В то же время шум при ГКМП часто ослабевает во время почти максимального сжатия кисти. Левосторонние III и IV шумы сердца часто становятся более акцентированными во время физической нагрузки, особенно, если они являются следствием ишемической болезни сердца.

Фармакологические пробы

В момент снижения артериального давления в начале ингаляции амилнитрита шумы при МН, ДМЖП и АН ослабевают, в то время как при стенозе устья аорты (аортальном

Транзиторная окклюзия артерий.

стенозе) и склерозе они усиливаются. Последующее развитие тахикардии характеризуется усилением шумов, связанных с МС и другими поражениями правых отделов сердца. Изменения при ПМК часто носят двухфазный характер: вначале ослабевают, а затем становятся громче. Введение фенилэфрина, вызывающего констрикцию артерий, приводит к противоположным эффектам. Транзиторное сдавление обеих рук наложением манжеток и нагнетанием в них давления на 20 мм рт. ст. выше максимального систолического артериального давления сопровождается усилением шумов, вызванных МН, ДМЖП и АН. Во всех остальных случаях интенсивность шумов не меняется.

Обозначения: ТН — недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана (трикуспидальная недостаточность); ТС—стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз); НКЛС — недостаточность клапанов легочного ствола; ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия; МН — недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность); ДМЖП—дефект межжелудочковой перегородки; АН—недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность); ПСЖ преждевременное сокращение желудочков; ФП — фибрилляция предсердий; ПМК — пролапс митрального клапана; МС — митральный стеноз; СЛА — стеноз легочной артерии.

Читать далее: Тоны сердца