Меню
Яндекс.Метрика

Основы электрофизиологии проводящей системы сердца

В состоянии покоя внутренняя поверхность большинства клеток миокарда, за исключением клеток синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, имеет отрицательный заряд по отношению к внешнему электроду. Величина этого заряда приблизительно равна 80—90 мВ. Она определяется прежде всего трансмембранным градиентом концентрации ионов калия. Активация клеток тканей сердца происходит в результате движения ионов через клеточную мембрану, вызывая транзиторную деполяризацию, известную под названием потенциал действия. Ионы, вызывающие появление потенциала действия в различных тканях сердца, а также конфигурация потенциала действия специфичны для каждой ткани (рис. 183-1).

Потенциал действия пучка, системы Гиса—Пуркинье и миокарда желудочков состоит из пяти фаз (рис. 183-2). Быстрый деполяризующий ток (фаза 0) создается в основном поступлением натрия в клетки миокарда и вторичным, медленным током кальция, фазы реполяризации потенциала действия (фазы 1—3) прежде всего связаны с выходом во внешнюю среду калия. Потенциал покоя мембраны представляет собой фазу 4.

Брадиаритмии развиваются либо в результате нарушения образования импульса, т. е. автоматизма, либо при нарушении проводимости. Автоматизм, которым в нормальных условиях обладают синусно-предсердный узел, специализированные волокна системы Гиса—Пуркинье и некоторые специализированные волокна предсердий, можно рассматривать как свойство клеток сердца спонтанно деполяризовываться во время фазы 4 потенциала действия, вызывая возникновение импульса. Автоматизм проявляется в спонтанном уменьшении потенциала действия до порога, после которого включается механизм все или ничего. Можно предположить, что ионным компонентом, участвующим в возникновении спонтанной диастолической деполяризации, является ток ионов натрия или кальция внутрь клетки. Скорость проведения импульса, т. е. его продвижения в тканях сердца, зависит от скорости подъема и амплитуды фазы 0 потенциала действия. Чем более положителен пороговый потенциал и чем медленнее происходит деполяризация, тем меньше скорость нарастания фазы 0 потенциала действия и меньше скорость проведения импульса. Эти изменения могут произойти как под влиянием патологического состояния, так и при приеме фармакологических препаратов.

Рефрактерность — это свойство клеток сердца не отвечать на повторные импульсы в течение некоторого времени после предшествующего возбуждения. Абсолютный рефрактерный период — это отрезок потенциала действия, на протяжении которого ни один импульс, какой бы силы он ни был, не может вызвать следующую реакцию. Эффективный рефрактерный период— это часть потенциала действия, во время которой стимуляция может вызвать появление только местного, никуда не распространяющегося ответа. Период времени от окончания эффективного рефрактерного периода до момента полного восстановления восприимчивости тканей к импульсации называют относительным рефрактерным периодом. В это время импульсы, более мощные, чем пороговые, могут вызвать появление потенциала действия, скорость распространения которого будет меньше обычного потенциала. После окончания потенциала действия возбудимость тканей восстанавливается и возникающие потенциалы действия имеют все характеристики спонтанного нормального ответа.

Внутрисердечная регистрация активности специализированной проводящей системы

Введение в полости сердца катетера, снабженного электродом, позволяет регистрировать процесс последовательной активации участков специализированной проводящей системы, включая предсердно-желудочковый пучок (Гиса). Для того чтобы получить кривую активности пучка Гиса, электрод помещают в область правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана (рис. 183-3). Интервал времени от момента развития местной деполяризации предсердия до начала деполяризации пучка Гиса называется ПГ-интервалом.. В норме его величина составляет от 60 до 125 мс. Определение этого интервала представляет собой непрямой метод оценки времени проведения возбуждения через предсердно-желудочковый узел. Интервал времени от начала возбуждения предсердно-желудочкового пучка (Гиса) до появления ранних признаков желудочковой активности (ГЖ-интервал) отражает время проведения возбуждения по системе Гиса—Пуркинье. В норме величина ГЖ-интервала колеблется от 35 до 55 мс. Его можно измерить как с помощью ЭКГ, зарегистрированной с поверхности тела в любом из отведений, так и с помощью внутрисердечной желудочковой электрограммы. Катетер-электрод может быть помещен в область синусно-предсердного узла для регистрации высокой правопредсердной активности. Активность левого предсердия может быть зарегистрирована непосредственно, если катетер проводится через открытое овальное отверстие, или косвенно при его введении в коронарный синус. Таким образом можно получить карту последовательной активации предсердий, что позволяет выявлять дефекты внутри- и межпредсердной проводимости.

Рис. 183-1. Форма потенциала действия в различных отделах сердца млекопитающих. (Из: А. М. Katz. Phyzisologv of the Heart. New York: Raven Press, 1977.)

Рис. 183-2. Схематическое изображение потенциала действия здорового желудочка.

Указаны направление, интенсивность и длительность ионных токов, лежащих в основе потенциала действия. Направление и размеры стрелок указывают, происходит ли поступление ионов в клетку или их выход из клетки, а также приблизительную интенсивность тока ионов, представленных в нижней части рисунка. Расположение стрелок на горизонтальной оси соответствует по времени определенному периоду развития потенциала действия (см. текст). Пять фаз потенциала действия обозначены цифрами, которые находятся в конце каждой соответствующей фазы. (Из: Ten Eick et al. Ventricular dysrhythmia: Membrane basis or currents, channels, gables and cables. — In: Progress in Cardiovascular Diseases, vol. XXIV, No. 2, pp. 157 — 188. New York: Grime and Stratton, 1981.)

Рис. 183-3. Нормальная кривая при внутрисердечной регистрации. Представлена ЭКГ, снятая с поверхности тела в I, II, и V1 отведениях, а также при внутрисердечной регистрации в верхней части правого предсердия (ВПП) левом предсердии через венечный синус (ВС) и в области предсердно-желудочкового соединения для получения электрограммы пучка Гиса (ЭГПГ). Активация предсердий начинается с верхней части правого предсердия и распространения книзу по межпредсердной перегородке, как видно на кривой ЭГПГ, и к левому предсердию, о чем свидетельствует регистрация в ВС. Интервалы ПГ и ГЖ соответствуют времени проведения в предсердно-желудочковом узле и по волокнам Гиса—Пуркинье соответственно. Вертикальные линии = 0,10 с. (Из Josephson and Seides.)

Читать далее: Дисфункция синусового узла