Меню
Яндекс.Метрика

Лечение вазодилататорами

У многих больных с сердечной недостаточностью повышена постнагрузка левого желудочка, что является следствием сочетанного влияния нескольких нервных и гуморальных факторов, приводящего к сужению периферического сосудистого русла. К этим факторам относятся высокая активность адренергической нервной системы, повышенные уровни циркулирующих катехоламинов, а возможно, и антидиуретического гормона, активация системы ренин--ангиотензин. В дополнение к вазоконстрикции возрастает конечно-диастолический объем левого желудочка. Вслед за этим, в соответствии с законом Лапласа о том, что напряжение стенки миокарда зависит от произведения внутрижелудочкового давления на его радиус, увеличивается сопротивление аорты. Таким образом, силы, препятствующие выбросу крови из левого желудочка, т. е. его постнагрузке, возрастают. Сохранение величины или повышение артериального давления принято рассматривать как важный компенсаторный механизм, обеспечивающий перфузию жизненно важных органов в условиях гиповолемии и неадекватного общего сердечного выброса. При многих формах шока, когда отсутствует резерв преднагрузки и имеется тяжелое нарушение функции миокарда, повышение постнагрузки может привести к выраженному снижению сердечного выброса и дальнейшему повышению потребности миокарда в кислороде.

Как видно из рис. 181-5, постнагрузка является важным фактором, определяющим функцию сердца. При нормальной функции сердца умеренное повышение постнагрузки не ведет к изменению ударного объема, так как одновременное увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка, т. е. преднагрузки, миокард переносит без особых усилий. Однако при нарушении деятельности сердца подобное повышение преднагрузки, вызванное увеличением постнагрузки, может сопровождаться таким подъемом конечно-диастолического желудочкового и легочного капиллярного давления, что приведет к развитию тяжелого застоя в легких или отека легких. У многих больных с сердечной недостаточностью миокард желудочка функционирует в условиях, соответствующих самой верхней части кривой Франка—Старлинга — плато (см. рис. 181-6). и любое дополнительное повышение аортального сопротивления (постнагрузки) будет сопровождаться снижением ударного объема. Напротив, любое снижение постнагрузки будет способствовать восстановлению нормальной гемодинамики, повышая ударный объем страдающего желудочка и снижая исходно высокое давление его наполнения.

Фармакологическое снижение сопротивления выбросу крови из левого желудочка с помощью вазодилататоров представляет собой важный дополнительный компонент лечения больных с сердечной недостаточностью. Эти препараты могут быть особенно эффективны у пациентов с острой сердечной недостаточностью вследствие инфаркта миокарда (гл. 100). клапанной регургитации, высокого системного сосудистого сопротивления и/или артериального давления, сопровождающейся заметной дилатацией полостей сердца. Снижение постнагрузки с помощью различных вазодилататоров уменьшает конечно-диастолический объем и давление в левом желудочке и потребление кислорода миокардом. Ударный объем и сердечный выброс при этом возрастают. Повышение аортального давления незначительно. Вазодилататоры не следует применять у больных с гипотензией.

Как при острой, так и при хронической сердечной недостаточности, вызванной коронарной болезнью сердца, кардиомиопатией или клапанной недостаточностью, лечение вазодилататорами сопровождается увеличением сердечного выброса, снижением легочного давления заклинивания, исчезновением симптомов сердечной недостаточности. Возникает новое стабильное состояние, характеризующееся более высоким сердечным выбросом, более низкой постнагрузкой и тем же или слегка пониженным артериальным давлением (рис. 182-1). Более того, снижение высокого конечно-диастолического давления в левом желудочке может нормализовать субэндокардиальную перфузию.

Применение вазодилататоров особенно оправдано при лечении больных с острым отеком легких, который часто, за исключением тех случаев, когда он возникает как осложнение инфаркта миокарда, сопровождается артериальной гипертензией. Кроме того, вазодилататоры часто оказываются эффективны при рефрактерной застойной сердечной недостаточности. У больных с острой сердечной недостаточностью может возникнуть необходимость одновременно с вазодилататором применить и какой-либо инотропный препарат типа добутамина.

В настоящее время используются несколько вазодилататоров. Они отличаются друг от друга гемодинамическими эффектами, точкой приложения и длительностью действия. Путь их введения в организм также может быть различен (табл. 182-1). Некоторые вазодилататоры, такие как апрессин, миноксидил (Minoxidil) и а-адреноблокаторы, действуют преимущественно на артериальное русло, приводя к повышению ударного объема. Другие, нитроглицерин и нитросорбид, влияют главным образом на венозную часть сосудистого русла, вызывая скопление крови в венозной системе, что сопровождается прежде всего снижением давления заполнения желудочков. Каптоприл, празозин и нитропруссид натрия представляют собой сбалансированные вазодилататоры, влияющие как на артериальную, так и на венозную системы. Некоторые препараты, такие как нитропруссид натрия, следует вводить в организм посредством постоянной внутривенной инфузии. Нитроглицерин для получения длительного эффекта лучше использовать в виде мази или пластыря. В то же время нитросорбид наиболее эффективен при сублингвальном пути введения.

Идеальный вазодилататор для применения при острой сердечной недостаточности должен обладать быстрым началом и короткой продолжительностью действия после внутривенного его введения. Считается, что такими свойствами обладает нитропруссид натрия. Однако в случае его использования необходимо тщательно контролировать внутриартериальное давление и электрокардиограмму в отделении интенсивной терапии, а при возможности и давление заклинивания легочной артерии. Используемый при хронической застойной сердечной недостаточности препарат должен быть эффективен при пероральном введении.. и продолжительность его действия должна быть не менее 6 ч. Этим требованиям отвечают каптоприл — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, празозин — а-адреноблокаторы, апрессин — препарат, расслабляющий гладкую мускулатуру сосудов. Начинать лечение рекомендуется с использования очень малых доз препаратов, что позволяет избежать развития гипотензии. Затем, контролируя состояние больного, по мере необходимости можно постепенно увеличивать дозу.

Таблица 182-1. Вазодилататоры, используемые для лечения больных с сердечной недостаточностью

Препарат

Основная точка приложения действия

Путь введения

Продолжительность действия

Фентоламин

Артериальное русло

Внутривенная инфузия

Минуты

Апрессин

Артериальное русло

Пероральный прием

Часы

Миноксидил

Артериальное русло

Пероральный прием

Часы

Каптоприл, эналаприл (Enalapril)

Артериальное и венозное русло

Пероральный прием

Часы

Нятропруссид

Артериальное и венозное русло

Внутривенная инфузия

Минуты

Празозин

Артериальное и венозное русло

Пероральный прием

Часы

Нитроглицерин

Венозное русло

Внутривенно или сублингвально, мази, пластырь

Минуты

Нитросорбид

Венозное русло

Сублингвально

Минуты, часы

Несмотря на то что доказана эффективность всех указанных вазодилататоров при лечении больных с сердечной недостаточностью, в момент написания данной книги в США для этих целей было одобрено применение только каптоприла.

Рис. 182-1. Влияние различных вазодилататоров на взаимосвязь между конечно-диастолическим давлением левого желудочка (КДДЛЖ) и сердечным индексом или ударным объемом при здоровом сердце (N) и сердечной недостаточности (F). Н — апрессин или любой другой чистый артериодилататор. Он приводит лишь к минимальному повышению сердечного индекса у здорового человека (А®Н) или у больного с сердечной недостаточностью, но с нормальным КДДЛЖ (С®Н"). Напротив, при этом повышается сердечный выброс у пациентов с сердечной недостаточностью и высоким КДДЖ (А®Н). Р — сбалансированный вазодилататор, такой как нитропруссид натрия или празозин. При приеме этих препаратов у всех больных снижается давление наполнения желудочка, у больных с сердечной недостаточностью и высоким КДДЛЖ (А®Р) увеличивается сердечный выброс, у здоровых лиц сердечный выброс снижается (А-®Р), у больных с сердечной недостаточностью и нормальными величинами давления наполнения желудочков сердечный выброс меняется ;кзначительно (С®Р"). (Сразрешенияиз: Т. W. Smith, E. Braunwald. — In: Heat Disease: ЛTextbook of Cardiovascular Medicine, 2nd ed. Philadelphia. — Saiinders. 1984.)

Выбор того или иного препарата или их комбинации должен определяться механизмом действия конкретного вазодилататора и особенностями патофизиологического состояния больного. Например, если в основе нарушения лежит уменьшение сердечного выброса и/или митральная регургитация, то целесообразно применить артериальный вазодилататор—апрессин или миноксидил. В случае же развития застоя в легких предпочтение следует отдать веноднлататорам. При необходимости одновременно повысить сердечный выброс и понизить легочное сосудистое сопротивление показано применение препарата, влияющего как на артериальное, так и на венозное русло: каптоприла или празозина, или комбинации апрессина с одним из нитратов. Вазодилататоры оказывают мощное благоприятное действие в том случае, если возникает необходимость быстро стабилизировать нарушения гемодинамики, вызванные сердечной недостаточностью. В то же время имеются сведения об их положительном влиянии и в случае длительного приема. В ряде исследований отмечено исчезновение симптомов и повышение толерантности к физической нагрузке в течение длительного времени под влиянием каптоприла. Имеются сообщения об увеличении продолжительности жизни больных с сердечной недостаточностью в результате приема апрессина в комбинации с нитросорбидом.

На больных, не страдающих сердечной недостаточностью, вазодилататоры могут оказывать отрицательное воздействие (см. рис. 182-!). Артериальные дилататоры могут вызвать постуральную гипотензию, лишь незначительно изменяя сердечный выброс. Венодилататоры понижают артериальное давление и сердечный выброс у больных с нормальной функцией сердца и у больных с сердечной недостаточностью, у которых давление наполнения желудочков было нормализовано с помощью предварительной диуретической терапии.

Читать далее: Рефрактерная сердечная недостаточность