Меню
Яндекс.Метрика

Яремный венозный пульс (ЯВП)

У больного, находящегося в постели, состояние вен шеи исследуют для того, чтобы оценить характер их пульсации и получить представление о центральном венозном давлении (ЦВД). У большинства пациентов исследования проводят на правой внутренней яремной вене. Однако иногда при наблюдении за левой внутренней яремной веной, обеими наружными яремными венами или пульсацией вен в надключичных ямках удается получить дополнительную информацию. У большинства здоровых людей максимальная пульсация внутренней яремной вены видна при наклоне туловища к горизонтальной плоскости менее чем на 30°. У больных с повышенным венозным давлением этот угол необходимо увеличить до 90°. Лучше всего пульсацию внутренней яремной вены можно наблюдать при расслаблении мышц шеи и при направлении света по касательной к поверхности кожи. Одновременная пальпация левой сонной артерии помогает отличить пульсацию вены от пульсации артерии, а также сопоставить пульсацию вены с фазами сердечного цикла.

В норме ЯВП отражает фазные колебания давления в правом предсердии и включает две, а иногда и три положительные волны и две впадины (см. рис. 177-1). Положительная пресистолическая волна а образуется вследствие растяжения вены при сокращении правого предсердия. Это основная волна ЯВП во время вдоха. Высокая волна а свидетельствует о наличии препятствия выбросу крови из правого предсердия (рис. 177-3), т. е. предсердие, сокращаясь, преодолевает повышенное сопротивление, как, например, при обструкции правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана (трикуспидальный стеноз) или, что встречается чаще, при повышении сопротивления наполнению правого желудочка (легочная гипертензия или стеноз легочного ствола). Высокие волны а характерны также для нарушений ритма сердца в тех случаях, когда правое предсердие сокращается в момент систолы правого желудочка, в то время как правый предсердно-желудочковый клапан закрывается. Такие пушечные волны а могут возникать чаще всего при узловом ритме или, редко, при атриовентрикулярной диссоциации, сопровождающейся желудочковой тахикардией или полной блокадой сердца. У больных с фибрилляцией предсердий волна а отсутствует. У больных с атриовентрикулярной блокадой I степени интервал между волной а и каротидным артериальным пульсом увеличен.

На кривой ЯВП часто можно видеть волну с, которая создается в результате прогибания трехстворчатого клапана в полость правого предсердия во время изоволюметрического сокращения правого желудочка в начале систолы, а также под влиянием пульсации сонной артерии, прилежащей к яремной вене. Понижение является следствием расслабления предсердия, наблюдающегося одновременно со смещением правого предсердно-желудочкового клапана вниз во время сокращения желудочка. У больных с констриктивным перикардитом (см. рис. 177-3) выраженность этого понижения во время систолы нередко усугубляется. В то же время при дилатации правого желудочка эта отрицательная волна сглаживается, а при недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана может даже становиться положительной. Положительная поздняя волна v образуется вследствие накопления крови в верхней полой вене и правом предсердии в момент систолы желудочка, когда правый предсердно-желудочковый клапан закрыт. При умеренной недостаточности клапана волна v становится более выраженной, а в случае тяжелой недостаточности увеличенная волна v в сочетании со сглаженным понижением х приводят к появлению одной высокой положительной систолической волны (вентрикуляризация). Достижение максимума волны и означает начало понижения давления в правом предсердии: уменьшение давления в правом желудочке и раскрытие правого предсердно-желудочкового клапана приводят к прекращению выпячивания его в правое предсердие (см. рис. 177-3).

За пиком волны v следует отрицательное нисходящее колено, называемое понижением v или диастолическим коллапсом. Он развивается в результате открытия правого предсердно-желудочкового клапана и быстрого поступления крови в правый желудочек. Отвесное, глубокое понижение v в самом начале диастолы возникает при тяжелой недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана. Для венозного пульса при констриктивном перикардите или тяжелой недостаточности правых отделов сердца, сопровождаемых высоким венозным давлением, характерно наличие обрывистого глубокого снижения v с последующим быстрым возвращением кривой до исходного уровня. Медленное формирование понижения v при регистрации ЯВП свидетельствует о затруднении заполнения правого желудочка, например при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия или миксоме правого предсердия.

Рис. 177-3. Кривые патологического яремного венозного пульса, встречающиеся у лиц с заболеваниями сердца и/или нарушениями ритма сердца (см. текст). а — стеноз трехстворчатого клапана; б — констриктивный перикардит; в — недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана (трехстворчатого); г—полная атриовентрикулярная блокада; д — трепетание предсердий.

Более точно ЦВД измеряют на правой внутренней яремной вене. При этом за точку отсчета берут угол грудины, поскольку центр правого предсердия у человека независимо от положения тела находится приблизительно на 5 см ниже угла грудины. Определяют оптимальный угол наклона туловища, при котором визуализируется пульсация вен. Затем измеряют расстояние по вертикали между верхней точкой пульсации венозного сосуда и уровнем, на котором находится угол грудины. Обычно оно не превышает 3 см (3 см + 5 см = 8 см). Наиболее часто причиной повышения венозного давления является подъем диастолического давления в правом желудочке. У больных с подозрением на правожелудочковую недостаточность, но при нормальных уровнях ЦВД в покое поставить диагноз позволяет тест по выявлению печеночно-яремного рефлюкса. Его проводят следующим образом: ладонь помещают на живот и в течение 30—60 с с умеренной силой надавливают на переднюю брюшную стенку. У здорового человека яремное венозное давление существенно не меняется. При нарушении функции правых отделов сердца верхний уровень пульсации вен шеи поднимается. Кроме того, надавливая на переднюю брюшную стенку, удается выявить ЯВП, типичный для трикуспидальной недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана в тех случаях, когда пульс в покое не изменен. При тяжелой правожелудочковой недостаточности можно наблюдать признак Куссмауля, заключающийся в повышении ЦВД на вдохе, в то время как у здоровых людей оно в этот момент снижается. Данный признак часто встречается у больных с констриктивным перикардитом или инфарктом правого желудочка.

Читать далее: Пальпация прекордиальной области