Меню
Яндекс.Метрика

Давление артериального пульса

Кривая центрального аортального пульса в норме характеризуется довольно быстрым подъемом, оканчивающимся несколько закругленным пиком (рис. 177-1). Анакротическая часть, соответствующая восходящему колену, соответствует максимально быстрому току крови в аорте, непосредственно перед достижением максимального давления. Менее крутое нисходящее колено прерывается острой впадиной, возникающей синхронно с закрытием аортальных клапанов. Ее называют инцизурой, или вырезкой. По мере распространения пульсовой волны к периферии первоначальная сила удара гаснет, анакротическая часть становится менее заметной, а инцизура заменяется более гладкой дикротической выемкой. При оценке сократимости левого желудочка или функции аортальных клапанов результат пальпации периферического пульса, например на лучевой артерии, часто бывает менее информативен, чем данные исследования центрального пульса, например, на сонной артерии. Однако некоторые изменения пульсовой волны, такие как подскакивающий, или скорый, пульс при недостаточности клапана аорты или альтернирующий пульс, более заметны при пальпации периферических артерий, чем центральных (рис. 177-2). Каротидный пульс желательно исследовать тогда, когда грудино-ключично-сосцевидная мышца расслаблена, а голова пациента немного повернута в сторону врача. Во время исследования пульса на плечевой артерии врач может поддерживать локоть пациента правой рукой и одновременно большим пальцем ощущать колебания стенки плечевой артерии. Методика пальпации пульса заключается в сдавливании артерии большим или указательным пальцем до наиболее четкого ощущения пульсовой волны. Изучая отдельные фазы пульсовой волны, исследователь сдавливает артерию с различной силой. Этот метод, известный под названием трисекция, позволяет оценить силу распространения ударной волны, систолический пик и диастолическое ослабление артериального пульса. У большинства здоровых людей дикротическая волна не пальпируется.

Рис. 177-1. Кривые пульса. а — схематическое изображение электрокардиограммы кривой аортального пульсового давления (АПД), фонокардиограммы с верхушки сердца (ФКГ—Верхушка) и апекс-кардиограммы (АКТ).

T1, Т2, Т3 и Т4 на фонокардиограмме соответствуют 1—4-й зонам сердца; ЩО— щелчок открытия митрального клапана, который возникает одновременно с точкой 0 апекскардиограммы. Т3 совпадает по времени с окончанием волны быстрого наполнения (ВБН) по АКГ, в то время как Т4 совпадает с волной а АКГ; б — одновременная запись электрокардиограммы, кривых каротидного пульса (КП) и яремного венозного пульса (ЯВП), зарегистрированных непрямыми методами, фонокардиограммы вдоль левого края грудины (ЛКГ). ТИ — тон изгнания; СЩ— систолический щелчок.

Слабый пульс малого наполнения — pulsus parvus часто встречается при состояниях, характеризующихся уменьшением ударного объема левого желудочка, малым пульсовым давлением и повышенным периферическим сосудистым сопротивлением (см. рис. 177-2). Гипокинетический пульс может быть следствием гиповолемии, вторичной левожелудочковой недостаточности при заболеваниях миокарда или инфаркте миокарда, рестриктивного поражения перикарда или митрального стеноза. При стенозе аортального клапана в результате механического препятствия выбросу крови из левого желудочка систолический пик запаздывает — pulsus tardus. Нарастание пульсовой волны часто сопровождается грубым систолическим шумом по типу кошачьего мурлыканья. Напротив, подскакивающий пульс хорошего наполнения обычно наблюдается одновременно с повышением ударного объема левого желудочка, большим пульсовым давлением и уменьшением периферического сосудистого сопротивления. Такой пульс характерен для состояний, отличающихся ненормально большим ударным объемом, как, например, полная блокада сердца, гиперкинетический тип кровообращения при беспокойстве, анемии, физической активности, повышении температуры тела. Он также встречается у больных с патологически быстрым выбросом крови из артериальной системы, например при открытом артериальном протоке, периферических артериовенозных свищах. Скорый, подскакивающий пульс свойствен больным с митральной недостаточностью или дефектами межжелудочковой перегородки, поскольку мощный выброс крови из левого желудочка вызывает быстрое нарастание артериального пульса, несмотря на то, что продолжительность систолы и ударный объем понижены. При аортальной недостаточности быстро нарастающий, подскакивающий артериальный пульс является результатом повышенного ударного объема, левого желудочка и повышенной скорости изгнания крови.

Рис. 177-2. Схематическое изображение кривых артериального пульса в физиологических условиях и при изменениях кардиогемодинамики в результате заболевания сердца. а — гипокинетический пульс; б — слабый и медленный пульс; в — гиперкинетический пульс; г — двухударный пульс; д — дикротический + альтернирующий пульс. Обозначения: С — систола; Д — диастола.

Дикротический пульс, состоящий из двух систолических пиков, характерен для аортальной недостаточности с сопутствующим стенозом или без него и для кардиомиопатии (гл. 192). В последнем случае происходит стремительное и мощное нарастание пульсовой волны (перкуссионная волна), которая создает первый систолический пик. В результате развития тяжелой обструкции выбросу крови из желудочка во время середины систолы кровоток внезапно резко замедляется, что приводит к снижению давления. За этой впадиной пульсовой волны следует небольшая и медленно нарастающая вторая положительная пульсовая волна (остаточная волна), вызванная продолжающимся изгнанием крови из желудочка и отражением крови в периферических отделах артерий. Дикротический пульс имеет две пальпируемых волны: систолическую и диастолическую. Чаще он встречается у больных с очень низким ударным объемом, в частности при дилатационной (застойной) кардиомиопатии.

Альтернирующим называют такой пульс, при котором, несмотря на правильный ритм сердца, происходит регулярное чередование амплитуды пульсовой волны (см. рис. 177-2). Причиной альтернации пульса служит изменение силы сокращения левого желудочка, что указывает на тяжелую левожелудочковую декомпенсацию. У больных с такими нарушениями наряду с альтернирующим пульсом можно обнаружить громкий III тон сердца. Альтернирующий пульс может также возникнуть во время или после пароксизмальной тахикардии или даже у здорового человека в течение нескольких сердечных циклов после экстрасистолы.

Пульс типа бигеминии характеризуется регулярными колебаниями амплитуды пульсовой волны, вызванными преждевременным сокращением желудочков после каждого нормального сокращения. Парадоксальным пульсом называют выраженное снижение систолического артериального давления, сопровождающееся уменьшением амплитуды артериального пульса. Обычно он наблюдается при вдохе. У больных с тампонадой перикарда, нарушением проходимости дыхательных путей или обструкцией верхней полой вены систолическое артериальное давление может снижаться на 10 мм рт. ст. по сравнению с нормальными величинами. При этом на периферических артериях во время вдоха пульс может исчезать полностью.

Для выявления коарктации аорты удобно одновременно пальпировать пульс на лучевой и бедренной артериях. У здорового человека пульс на сосудах обеих конечностей практически всегда совпадает и характер его идентичен. При коарктации аорты пульс на бедренной артерии слабее и ощущается позже, чем на лучевой артерии.

Читать далее: Яремный венозный пульс (ЯВП)