Главная / Внутренние болезни / Болезни сердца

Транслюминальная коронарная ангиопластика

После создания катетера, снабженного баллончиком, для осуществления транслюминальной дилатации стенозированных периферических артерий Грюентзиг разработал аналогичную систему для коронарного русла. В 1977 г. он впервые применил ее при поражении передней нисходящей артерии. В настоящее время эта методика может быть использована вместо хирургической коррекции обструкции коронарных артерий приблизительно у 10—30 % больных — потенциальных кандидатов для выполнения аортокоронарного шунтирования после диагностической коронарной ангиографии (гл. 189). Уменьшить обструкцию можно несколькими механизмами, включая расщепление бляшки с последующим локальным, частичным круговым расслоением ее, сдавление окружающих бляшку адвентиции и срединного слоя сосудистой стенки и ремоделирование просвета поврежденной артерии со временем, по мере заживления небольшой зоны расслоения (рис. 180-6). Техника выполнения этой процедуры заключается во введении небольшого катетера с раздуваемым дилатирующим баллончиком через направляющий катетер большего диаметра в устье коронарной артерии (рис. 180-7,6). Гибкую проволоку-проводник пропускают через катетер с дилатирующим баллончиком и проводят в соответствующую ветвь коронарной артерии за стенозированный участок вплоть до верхушки сердца. После этого дилатирующий катетер со сдутым баллончиком продвигается вперед по проводнику до тех пор, пока он не окажется внутри стенозированного сегмента коронарной артерии. Затем баллончик раздувают под давлением в несколько атмосфер и сохраняют в надутом состоянии в течение 30—40 с. После двух или более последовательных надувании баллончика измеряют трансстенотический градиент и повторно проводят коронарную ангиографию (см. рис. 180-7, б) для оценки результатов процедуры.

 

Рис 180-6. Схематическое изображение современной концепции о механизме увеличения внутреннего диаметра атеросклеротически измененного сосуда под влиянием ангиопластики (в двух проекциях). а — первоначальный вид; б — введение в просвет сосуда катетера со сдутым баллончиком; в—наполнение баллончика воздухом; г — окончательный вид сосуда. Обратите внимание на обширное растрескивание интимальной бляшки. Трещины захватывают срединные слои стенки сосуда и адвентицию. Отмечается также увеличение внешнего диаметра сосуда. (Из: W. Castaneda-Luniga. The mechanism of balloon angiography. — Radiology, 1980, 135, 565—571.)

Рис. 180-7. Кинокоронароартериограммы, сделанные в правой передней косой проекции у больного во время чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики проксимальной левой передней нисходящей ветви левой венечной артерии. а—до раздувания баллончика; б—во время раздувания баллончика, заполненного контрастным веществом и находящегося на катетере, проведенном в сосуд по тонкой проволоке-проводнику; в — после удаления катетера с баллончиком видно существенное уменьшение выраженности стеноза.

Наиболее полный анализ результатов транслюминальной коронарной ангиопластики был получен из Регистра Национального института сердца, легких и крови, который охватывает истории болезни 3079 пациентов, находившихся в 105 медицинских центрах. Вмешательства были расценены как успешные приблизительно в 66 % случаев предпринятых процедур, в которых было достигнуто уменьшение степени стеноза от 80 до 30 %, что подтверждалось ангиографическими измерениями. Экстренное выполнение аортокоронарного шунтирования потребовалось в 6,6 % всех анализированных случаев, а частота развития острых инфарктов миокарда и смертность после процедуры составили соответственно 5,0 и 0,9 %. Приблизительно у 20 % больных впоследствии появились симптомы рестеноза артерии. Многим из них с успехом была выполнена редилатация суженного сегмента. По мере совершенствования оборудования, подходов к подбору больных и накопления опыта проведения этой процедуры частота достижения успеха после первого вмешательства во многих учреждениях достигла в настоящее время 90 %. При этом необходимость экстренного выполнения аортокоронарного шунтирования, а также частота развития инфарктов снизились до 3 %. Было установлено, что успешная коронарная ангиопластика сопровождается улучшением перфузии миокарда, нормализацией общей функции левого желудочка, исчезновением эхокардиографических признаков ишемии во время физической нагрузки, а кроме того, повышением переносимости физической нагрузки.

Другие специальные методы катетеризации полостей сердца

Уменьшение размеров электронного оборудования позволило сконструировать и внедрить в клиническую практику внутрисердечные катетеры, снабженные специальными измерительными блоками, помещаемыми на его конце или вблизи от него. Например, с помощью катетера с находящимся на кончике микроманометром можно измерять внутрисердечное давление без погрешностей, неизбежных при использовании манометров, заполненных жидкостью, а также вызываемых движениями катетера. Точные, высокодостоверные значения давления особенно важны при оценке сократимости и растяжимости левого желудочка. Катетеры, снабженные микроманометрами, также могут применяться для высокочувствительной регистрации внутрисердечных тонов и шумов. В настоящее время стали доступными катетеры, несущие электромагнитные и ультразвуковые датчики, хорошо зарекомендовавшие себя при изучении фазового характера кровотока в полых венах и легочной артерии у больных с констриктивным перикардитом и тампонадой сердца, а также у больных с нарушением функции левого желудочка для исследования скорости выбрасывания крови в восходящий отдел аорты.

Были разработаны специальные катетеры для внутрисердечной записи ЭКГ. Это позволило избирательно регистрировать потенциалы в правом предсердии, правом желудочке и вдоль предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Последнее помогает, например, определить, локализуется ли причина замедления или блокады проводимости, зарегистрированных на поверхностной электрокардиограмме, на уровне или ниже предсердно-желудочкового соединения. Данные об активности предсердно-желудочкового пучка (Гиса) позволяют также углубить наши знания о механизмах, лежащих в основе пароксизмальной предсердной тахикардии и синдромов предвозбуждения. Электрофизиологические исследования с внутрисердечной электростимуляцией используются в настоящее время для диагностики и подбора лечения больных с рефрактерными тахиаритмиями (гл. 184). Катетеры-электроды применяют также для нанесения ограниченного, высокоинтенсивного электрического разряда для абляции предсердно-желудочкового узла или дополнительного пути проведения возбуждения.

Трансвенозная внутрисердечная биопсия. Применяя специальные катетеры, биопсию субэндокарда правого и левого желудочков можно выполнить без большого риска для больного. Было установлено, что гистологический анализ тканей сердца чрезвычайно важен для диагностики редко встречающихся инфильтративных кардиомиопатий, вызванных накоплением амилоида, железа, гликогена, гранулем и неоплазм сердца, а также для дифференциальной диагностики различных типов воспаления. Особое значение биопсия эндомиокарда имеет при выявлении ранних признаков отторжения сердца после его трансплантации.

Читать далее: Глава 181. Функция сердца в норме и при патологии