Меню
Яндекс.Метрика

Потенциальные опасности, возникающие при лечении кардиологических больных

Все возрастающая узкая специализация, охватывающая разные области медицины, и дальнейшее совершенствование современных диагностических методов в кардиологии могут в ряде случаев приводить к нежелательным последствиям. Их можно сгруппировать следующим образом:

1. Неспособность специалиста-некардиолога распознать кардиальные проявления системных заболеваний. Последние включают, но ни в коем случае не ограничиваются, такие состояния, как а) синдром Дауна — сопровождается утолщением эндокарда; б) дисгенезии гонад, например синдром Тернера — сопровождается несколькими врожденными пороками, в частности коарктацией аорты; в) аномалии костей верхних конечностей — сочетаются с дефектами межпредсердной перегородки; г) мышечные дистрофии — с кардиомиопатиями; д) гемохроматоз и болезнь накопления гликогена — с инфильтрацией миокарда; е) врожденная глухота — с тяжелыми нарушениями ритма сердца; ж) болезнь Рейно с первичной легочной гипертензией и коронарным вазоспазмом; з) болезни соединительной ткани, включая синдром Марфана, синдром Элерса — Данло. болезнь Гурлер и состояния, характеризующиеся расстройством метаболизма мукополисахаридов — сопровождаются дилатацией аорты, пролапсом левого предсердно-желудочкового (митрального) .клапана, различными аномалиями артерий; и) хроническая гемолитическая анемия —возможна дилатация полостей сердца; к) болезнь Рефсума — миокардиальная недостаточность и нарушения проводимости; л) акромегалия—ускоренное развитие коронарного атеросклероза, нарушения проводимости, кардиомиопатия; м) гипертиреоидизм — сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий; н) ревматоидный артрит — перикардит, поражение клапанов аорты; о) болезнь Уипла — перикардит и эндокардит; п) склеродермия — легочное сердце, миокардиальный фиброз, перикардит; р) системная красная волчанка — вальвулит, миокардит; с) полимиозит — перикардит, миокардит; т) саркоидоз — нарушения ритма сердца; у) болезнь Фабри—ишемия миокарда, сердечная недостаточность; ф) эксфолиативный дерматит — сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. Пациентов с этими и другими системными заболеваниями, при которых возможно поражение сердечно-сосудистой системы, следует подвергать тщательному кардиологическому обследованию.

2. Неспособность специалиста-кардиолога распознать одно из указанных выше системных заболеваний у пациента с каким-либо кардиальным симптомом. При явном заболевании сердца или при подозрении на него необходимо тщательно обследовать пациента для выявления нередких в подобных случаях экстракардиальных проявлений системных расстройств с вовлечением сердечно-сосудистой системы. Действительно, распознавание сердечно-сосудистой патологии может иметь решающее значение для диагностики подобных системных поражений. Ошибки такого рода обусловлены неспособностью врача правильно интерпретировать симптомы, возникающие вследствие дополнительного влияния на деятельность сердечно-сосудистой системы какого-либо стрессового фактора, например сопутствующей инфекционной болезни, беременности или эмоциональных переживаний.

3. Излишнее доверие и увлеченность лабораторными исследованиями, в особенности специальными инвазивными методами обследованиями сердечно-сосудистой системы. Во многих случаях получить точную диагностическую информацию позволяют катетеризация правых и левых отделов сердца, селективная ангиография и коронарная ангиография (гл. 180). Например, с их помощью можно поставить точный анатомический диагноз и определить физиологические последствия при врожденных заболеваниях сердца, у больных с загрудинными болями неустановленной этиологии с подозрением на коронарную болезнь сердца. Эти методы незаменимы для оценки функциональных последствий клапанных изменений при ревматическом поражении сердца, когда решается вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. Несмотря на то что эти новые специальные методы пользуются большой популярностью, следует помнить, что они призваны лишь дополнить, но ни в коем случае не заменить тщательное клиническое обследование с привлечением неинвазивных методов. В настоящее время отмечается нежелательная тенденция выполнять такие процедуры, как коронарная артериография, у пациентов с загрудинными болями, подозрительными на коронарную болезнь сердца, в ущерб подробному и вдумчивому сбору анамнеза. И хотя полученные результаты позволяют установить стеноз венечной артерии, на их основании не всегда можно однозначно ответить на вопрос, являются ли жалобы пациента следствием исключительно коронарного атеросклероза. Коронарную артериографию часто выполняют при отсутствии показаний больным с умеренными симптомами и признаками ишемии миокарда, развивающимися во время физической нагрузки, больным с нормальной функцией желудочка, тем, у кого вероятность стать кандидатом для выполнения аортокоронарного шунтирования мала. То же можно сказать и о катетеризации левых отделов сердца, которую назначают слишком часто для определения необходимости оперативного лечения при поражении клапанов сердца, даже тем больным, которым не проводили медикаментозную терапию. Несмотря на их бесспорную ценность, не следует забывать, что эти специальные методы исследования сопряжены пусть с малым, но все же риском для больного, сопровождаются неприятными ощущениями, вызывают существенные материальные затраты и повышают нагрузки на соответствующие больничные службы. Вот почему их не следует использовать в качестве средства для выуживания болезни или как доказательство пациенту и его семье, что сделано все возможное. К ним прибегают лишь после глубокого клинического обследования, после того как полученные данные неинвазивных методов заставят обратиться к инвазивным методикам, результаты которых помогут изменить или выбрать тактику ведения больного.

Лечение

После постановки диагноза встает проблема выбора тактики лечения кардиологического больного. Можно привести несколько примеров:

Если признаков заболевания сердца нет, больному необходимо об этом сказать, отметив отсутствие необходимости в повторном обследовании через какое-то время. В противном случае излишнее внимание со стороны врача может вызвать у больного неоправданно повышенное внимание к состоянию здоровья.

Если у пациента нет признаков сердечно-сосудистого заболевания, не выявлен один или более факторов риска развития ишемической болезни сердца (гл. 195), то должен быть составлен план лечения, направленный на уменьшение их выраженности, а пациента следует обследовать через определенные промежутки времени для того, чтобы оценить правильность выполнения данных назначений и их эффективность.

Больных с установленным органическим заболеванием сердца, например поражением клапанов, симптомы которого отсутствуют или слабо выражены, следует наблюдать, подвергая каждые 6—12 мес клиническому обследованию с применением неинвазивных методов (гл. 179). Таким образом можно выявить ранние настораживающие признаки ухудшения функции миокарда и рекомендовать конкретному больному хирургическое лечение, несмотря на отсутствие у него тяжелых клинических симптомов (гл. 187). Чрезвычайно важно правильно выбрать тот или иной метод лечения больных с ишемической болезнью сердца: медикаментозное, ангиопластика, хирургическая реваскуляризация (гл. 189). Хирургическое лечение представляет собой наилучший вариант лечения этой одной из самых распространенных форм заболеваний сердца. Однако в Соединенных Штатах к нему прибегают, может быть, слишком часто. Жалобы на стенокардию в сочетании с (или без) ангиографически подтвержденным сужением коронарной артерии не должны служить безоговорочным поводом для хирургического вмешательства у такого пациента. Напротив, хирургическое лечение следует рекомендовать ограниченному кругу лиц с ишемической болезнью сердца, тем, у кого преимущество его по сравнению с медикаментозным лечением доказано.

Читать далее: Глава 177. Физикальные методы исследования сердца