Меню
Яндекс.Метрика

Диастолические шумы сердца

Ранние диастолические шумы появляются одновременно со II тоном сердца или следуют непосредственно за ним, как только давление в желудочке снизится настолько, что будет ниже давления в аорте или легочной артерии. Высокочастотные шумы при недостаточности клапанов аорты или недостаточности клапанов легочного ствола, вызванные легочной гипертензией, обычно имеют нисходящую форму, так как на протяжении диастолы происходит постепенное уменьшение объема и скорости регургитации. Нежные высокочастотные шумы недостаточности клапанов аорты трудны для аускультации. Их нельзя услышать случайно. Необходима тщательная аускультация вдоль левой границы грудины. Фонендоскоп следует плотно прижимать к грудной клетке. При этом пациент должен менять положение: сидеть, наклониться вперед, задержать глубокий выдох. Диастолический шум при недостаточности клапанов аорты усиливается при внезапном повышении артериального давления, как, например, при выполнении теста со сжатием кисти, он становится слабее по мере снижения артериального давления, как в случае ингаляции амилнитрита. Диастолический шум при врожденной недостаточности клапанов легочного ствола, не сопровождающейся легочной гипертензией, отличается низкой или средней высотой. Этот шум появляется несколько позже, поскольку в момент закрытия клапана легочного ствола обратный ток крови минимален, так как градиент давлений, приводящий к регургитации, в этот момент незначителен.

Миддиастолические шумы появляются обычно на уровне атриовентрикулярных клапанов в период раннего наполнения желудочков. Как и большинство мидсистолических шумов, миддиастолические шумы являются следствием несоответствия просвета клапана и кровотока. Они могут быть довольно громкими, несмотря на незначительность стеноза атриовентрикулярного отверстия даже в том случае, если кровоток неизменен или слегка повышен. Напротив, шум может быть слабым или отсутствовать у больных с тяжелым поражением клапана, но при выраженном уменьшении сердечного выброса. Тяжелый стеноз сопровождается продолжительным диастолическим шумом. Причем длительность шума — более достоверный признак степени сужения отверстия, чем его интенсивность.

Характерной чертой низкочастотного миддиастолического шума стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза) является его возникновение после щелчка открытия. Стетоскоп следует помещать на область толчка левого желудочка, который лучше всего определяется, когда пациент лежит на левом боку. Шум митрального стеноза нередко выслушивается только в области верхушки левого желудочка. Он может усиливаться при небольшой физической нагрузке в положении пациента лежа или при ингаляции амилнитрита. У больных со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия миддиастолический шум локализуется в относительно ограниченной области вдоль левого края грудины и может усиливаться на вдохе.

Левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан может быть источником миддиастолических шумов при дефекте межжелудочковой перегородки, незаращенном артериальном протоке или митральной недостаточности. При дефекте межпредсердной перегородки или недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана местом зарождения миддиастолического шума является трехстворчатый клапан. Эти шумы возникают в результате стремительного тока крови через клапан. Как правило, это происходит после III тона сердца. Предрасполагающим фактором к появлению шумов служит большой сброс крови слева направо или тяжелая недостаточность атриовентрикулярного клапана. Мягкий миддиастолический шум иногда можно выслушивать у больных с острой ревматической атакой (шум Карей—Кумбса). Его появление связывают с воспалением краев левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана или избыточным накоплением крови в левом предсердии вследствие митральной регургитации.

В случае остро возникшей недостаточности клапанов аорты диастолическое давление в левом желудочке может превысить давление в левом предсердии, что приведет к развитию так называемой диастолической митральной недостаточности, сопровождающейся миддиастолическим шумом. При тяжелой хронической аортальной недостаточности часто можно обнаружить миддиастолический или пресистолический шум (шум Флинта). Считается, что этот шум возникает при столкновении крови, попадающей в полость левого желудочка одновременно из корня аорты и левого предсердия, с передней створкой митрального клапана.

Начало предсистолических шумов совпадает с периодом наполнения желудочков, т. е. следует за сокращением предсердий. В связи с этим условием возникновения этих шумов является сохранение синусового ритма. Причиной их обычно служит стеноз атриовентрикулярного отверстия. Они имеют те же характеристики, что и миддиастолические шумы наполнения, имея, однако, восходящую форму. Пик их интенсивности совпадает по времени с громким первым тоном сердца. Интенсивность пресистолического шума определяется величиной градиента давлений через атриовентрикулярный клапан, который может оставаться минимальным до сокращения правого или левого предсердия. Наличие пресистолического шума в значительно большей степени, чем миддиастолического, характерно для стеноза правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидального стеноза), сочетающегося с сохраненным синусовым ритмом. Иногда миксома правого или левого предсердия может сопровождаться появлением миддиастолического или пресистолического шумов, напоминающих шумы митрального или трикуспидального стенозов.

Постоянные шумы начинаются в систолу, достигают максимума, приближаясь ко II тону сердца, и продолжаются на протяжении всей диастолы или ее части. Наличие этих шумов свидетельствует о сохранении постоянного кровотока между отделами высокого и низкого давления в период от окончания систолы до начала диастолы. В случае незаращенного артериального протока шум сохраняется до тех пор, пока давление в легочной артерии не станет значительно ниже давления в аорте. Данный шум усиливается при повышении системного артериального давления и становится слабее при ингаляции амилнитрита. При легочной гипертензии диастолическая составляющая шума может исчезать. В этом случае шум становится исключительно систолическим. Непрерывный шум редко встречается при дефекте аортолегочной перегородки, поскольку этот порок развития, как правило, сопровождается тяжелой легочной гипертензией. Созданные хирургическим путем аортолегочные соединения и анастомозы между подключичной и легочной артериями приводят к появлению шумов, похожих на шумы при открытом артериальном протоке.

Постоянные шумы могут быть следствием врожденных или приобретенных системных артериовенозных свищей, коронарных артериовенозных свищей, аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной артерии или наличия соединений между синусом Вальсальвы и правыми отделами сердца. Причиной постоянных шумов может быть также высокое давление в левом предсердии, вызывающее постоянный сброс крови через небольшой дефект в межпредсердной перегородке. Шумы, связанные с наличием легочных артериовенозных свищей, могут быть непрерывными, но обычно они только систолические. Постоянные шумы могут быть также следствием нарушения кровотока в стенозированных системных (например, почечных) или легочных артериях, когда существует заметная разница давлений на концах суженного сегмента. У больных с коарктацией аорты непрерывный шум может выслушиваться со стороны спины. Эмболия сосудов легких, приводящая к частичному закрытию просвета, также может быть причиной появления постоянного шума.

Постоянные шумы могут быть следствием быстрого прохождения крови по неизмененным, но извитым сосудам. Примером, иллюстрирующим подобную ситуацию, может быть возникновение постоянного шума у больных с выраженным цианозом, вызванным тяжелой обструкцией оттока крови из легких. В подобном случае местом зарождения шума служат коллатерали бронхиальных артерий. В поздние сроки беременности и в раннем послеродовом периоде у женщин можно услышать молочный шум — безобидный систолический или постоянный шум. Безобидное шейное венозное жужжание представляет собой постоянный шум, выслушиваемый обычно в медиальной части правой надключичной ямки, когда пациент находится в вертикальном положении. Это жужжание обычно усиливается во время диастолы и может быть мгновенно устранено надавливанием пальцем на внутреннюю яремную вену с этой же стороны. Иррадиация громкого венозного жужжания ниже ключиц может привести к постановке ошибочного диагноза открытого артериального протока.

Шум трения перикарда состоит из пресистолического, систолического и раннего диастолического компонентов, имеющих царапающее звучание. Если выслушивается только систолический компонент, то этот шум может быть спутан с каким-либо другим сердечным или внесердечным шумом. Для лучшей аускультации шума трения перикарда больной должен находиться в вертикальном положении, нагнувшись вперед. Шум усиливается на вдохе.

Читать далее: Глава 178. Электрокардиография