Меню
Яндекс.Метрика

Систолические шумы сердца

Голосистолические (пансистолические) шумы возникают, когда имеется сообщение между двумя полостями сердца, в которых на протяжении всей систолы сохраняется большая разница давлений. Например, сообщение левого желудочка с левым предсердием или правым желудочком. При этом градиент давления устанавливается в самом начале сокращения и сохраняется практически до полного расслабления. Таким образом, голосистолические шумы опережают аоратальный выброс крови, их максимальная интенсивность совпадает с началом I тона и продолжается до конца II тона. Голосистолические шумы наблюдаются при недостаточности правого и левого предсердно-желудочковых клапанов (митрального и трехстворчатого), дефектах межжелудочковой перегородки, а в некоторых случаях и при аорто-легочных фистулах. Несмотря на то что в типичных случаях высокочастотный шум митральной регургитации обычно сохраняется на протяжении всей систолы, его форма может колебаться в больших пределах. Голосистолические шумы при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана и дефекта межжелудочковой перегородки усиливаются после внутривенного введения фенилэфрина, приводящего к повышению артериального давления, но становятся слабее на фоне ингаляции амилнитрита, во время которой систолическое давление в левом желудочке снижается. Шум недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана, сочетающейся с легочной гипертензией, также имеет голосистолический характер и часто усиливается во время вдоха, что является важным диагностическим признаком. Однако не у всех пациентов с недостаточностью правого или левого предсердно-желудочковых клапанов или дефектом межжелудочковой перегородки можно обнаружить голосистолический шум (гл. 187).

Мидсистолические шумы, часто имеющие восходяще-нисходящую ромбовидную форму, возникают, когда кровь проходит по аортальному или легочному трактам. Шум появляется вскоре после I тона, когда внутрижелудочковое давление повышается настолько, что открываются полулунные клапаны. Вслед за этим начинается выброс крови — и появляется шум. По мере выброса крови шум становится громче. Ослабление эжекции сопровождается затуханием шума. Шум полностью исчезает еще до снижения внутрижелудочкового давления, до величины, достаточной для закрытия створок клапана аорты и клапана легочного ствола. Причиной появления шума может быть усиление кровотока через нормальные полулунные клапаны в случае повышения сердечного выброса, попадание крови после прохождения клапана в расширенный участок сосуда, а также хорошая передача звука через тонкую грудную клетку. Мидсистолические шумы, исходящие из легочного выносящего тракта, являются наиболее безобидными. Морфологические образования, расположенные в полости желудочков на уровне или ниже клапанов, закрывающие их просвет, также являются причиной появления мидсистолического шума, интенсивность которого зависит от скорости кровотока.

Шум стеноза устья аорты (аортального стеноза) является типичным примером левостороннего мидсистолического шума. Локализация иррадиации этого шума, как правило, зависит от направления быстрого выброса крови в аортальном конусе. При клапанном аортальном стенозе шум лучше всего слышен во втором межреберье справа. В этом случае он распространяется в область шеи. При надклапанном стенозе аорты точка лучшего выслушивания шума может иногда смещаться еще выше, а сам шум иррадиирует главным образом по ходу правой сонной артерии. У больных с гипертрофической кардиомиопатией шум зарождается внутри полости левого желудочка. Интенсивность его максимальна при аускультации в области верхушки нижней части грудины слева. Иррадиация его по направлению к сонным артериям относительно невелика. Если клапан аорты неподвижен (кальцифицирован), тон его закрытия (АII) может становиться очень слабым и практически неразличимым, в связи с чем продолжительность и форма шума с трудом поддаются определению. Мидсистолические шумы возникают также у больных с митральной или, что значительно реже, трикуспидальной недостаточностью, вызванной дисфункцией сосочковых мышц. При этом шумы митральной недостаточности часто путают с аортальными шумами, в особенности у пожилых пациентов.

Возраст больного и область максимальной интенсивности шума позволяют оценить значение мидсистолических шумов. Например, у молодого человека, у которого толщина грудной клетки невелика, а скорость кровотока значительна, легкий или умеренный мидсистолический шум, выслушиваемый только над легочной артерией, обычно не имеет большого клинического значения, в то время как более громкий шум над аортой может свидетельствовать о наличии врожденного стеноза устья аорты. У людей пожилого возраста шумы, возникающие в легочной артерии, встречаются редко. Систолические аортальные шумы, напротив, можно выслушивать часто. Они являются следствием дилатации аорты, выраженного стеноза устья аорты или нестенотической деформации клапана аорты. Мидсистолические аортальные и легочные шумы усиливаются при ингаляции амилнитрита и во время сердечного цикла после преждевременного сокращения желудочков. В то же время шумы при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митральной недостаточности) в этих условиях не изменяются или несколько ослабевают. Аортальные систолические шумы становятся слабее при вмешательствах, сопровождающихся повышением системного артериального сопротивления, например внутривенном введении фентилэфрина. Для .дифференциальной диагностики сильного, хорошо слышимого функционального шума и шума при врожденном стенозе полулунных клапанов может потребоваться проведение эхокардиографии или катетеризации полостей сердца.

Ранние систолические шумы начинаются вместе с I тоном сердца, оканчиваются в середине систолы. Они могут возникнуть при небольших дефектах межжелудочковой перегородки, при больших дефектах, сочетающихся с легочной гипертензией, или тяжелой островозникшей недостаточности правого или левого предсердно-желудочкового клапана. В случаях больших дефектов межжелудочковой перегородки в сочетании с легочной гипертензией сброс крови в конце сисТолы может быть незначительным или отсутствовать, в результате чего шум выслушивается лишь в начале систолы. Аналогичная ситуация складывается при очень незначительных дефектах мышечной части межжелудочковой перегородки, когда в конце систолы сброс крови прекращается. Ранний систолический шум является характерным признаком недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана при отсутствии легочной гипертензии. Эта патология часто встречается у наркоманов, страдающих инфекционным эндокардитом. У них регургитация в правое предсердие проявляется высоким зубцом v. Нормальные уровни давления в правом желудочке достигаются лишь в конце систолы. Вот почему шум выслушивается лишь в начале систолы. У пациентов с острой митральной недостаточностью и большим зубцом и, при потере левым предсердием способности сокращаться часто выслушивается громкий ранний систолический шум, который слабеет к концу систолы по мере уменьшения градиента давлений между левым желудочком и левым предсердием (гл. 187).

Поздние систолические шумы — это тихие или умеренно громкие высокочастотные шумы, которые появляются значительно позже изгнания крови из желудочка и не сливаются ни с каким тоном сердца. Их возникновение, видимо, связано с нарушением функции сосочковых мышц вследствие перенесенного инфаркта миокарда, ишемии этих мышц или их растяжения при общей дилатации левого желудочка. Эти шумы могут возникнуть во время приступа стенокардии. Они обычны у больных, перенесших инфаркт миокарда или диффузное поражение миокарда. Поздние систолические шумы, выслушиваемые после мидсистолических щелчков, встречаются при поздней систолической митральной регургитации, вызванной пролапсом левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в полость левого предсердия (гл. 187).

Читать далее: Диастолические шумы сердца