Меню
Яндекс.Метрика

Глава 161. Криптоспоридиоз и другие протозойные инфекции

Криптоспоридиоз

Определение. Криптоспоридиоз — это кишечное заболевание позвоночных животных, вызываемое простейшими рода Cryptosporidium. Возбудители обитают на микроворсинчатом крае кишечного эпителия, вызывая клинические формы инфекции от острого самокупирующегося водянистого поноса до хронических, тяжелых, угрожающих жизни гастроэнтеритов у лиц с иммунными нарушениями. Будучи неизвестными до 1976 г. в качестве возбудителей болезней у людей, криптоспоридии в настоящее время относятся наряду с сальмонеллами, шигеллами, кампилобактером, энтеротоксигенной кишечной палочкой, ротавирусами и лямблиями к важнейшим возбудителям кишечных инфекций у человека.

Этиология. Независимо от того, в организме какого хозяина они обитают, все штаммы этого крохотного (2—6 мкм) простейшего имеют сходную морфологию. Если бы не имелось данных об их хозяинной специфичности, все криптоспоридии с полным основанием можно было бы рассматривать как один вид. У криптоспоридии отмечается смена циклов полового и бесполого размножения, поэтому их относят к спорозойным простейшим. Оба указанных цикла завершаются в желудочно-кишечном тракте одного хозяина, как это характерно для токсоплазм, изоспор и других представителей подгруппы споровиков, именуемых кокцидиями. Инфективные формы, или ооцисты, выделяются в просвет кишечника инфицированного животного. Ооцисты криптоспоридии в отличие от таковых у токсоплазм и изоспор являются вполне зрелыми и сразу же при выделении с фекалиями приобретают инфективность. После заглатывания другим животным спорозоиты высвобождаются из ооцисты, прикрепляются к поверхности эпителия и проходят ряд стадий развития. Будучи за пределами цитоплазмы эпителиальной клетки, трофозоиты и все последующие стадии развития окружены двойной мембраной, образованной на счет хозяина, и могут рассматриваться как внутриклеточные паразиты. Трофозоиты размножаются бесполым путем в процессе множественного деления (шизогонии) и переходят в стадию шизонтов, содержащих по 8 дочерних клеток, известных как мерозоиты I типа. После выхода из шизонта каждый мерозоит прикрепляется к другой эпителиальной клетке, где повторяется цикл шизогонии и образуется следующее поколение мерозоитов I типа. Наконец появляются шизонты, содержащие только 4 дочерних клетки. Будучи неспособными к продолжению бесполого размножения, эти мерозоиты II типа превращаются в мужские (микрогаметы) и женские (макрогаметы) половые формы. После оплодотворения образуется зигота, развивающаяся в ооцисту. Большинство ооцист покрыты толстой защитной клеточной стенкой, благодаря которой они неповрежденными выделяются с фекалиями и выживают во внешней среде. Однако примерно у 20% ооцист такая защитная стенка не формируется. Их тонкая клеточная мембрана разрывается, высвобождая прямо в просвет кишечника инфективные спорозоиты, которые дают начало новому аутоинфективному циклу развития в организме первоначального хозяина. У человека с нормальной иммунной системой наличие врожденного или приобретенного иммунитета подавляет как циклическое образование мерозоитов I типа, так и формирование тонкостенных ооцист и тем самым приостанавливает дальнейшее размножение паразитов и прекращает острую инфекцию. У лиц с иммунными нарушениями, как полагают, этого не происходит, что объясняет тот факт, что у таких людей развивается тяжелая персистирующая инфекция при отсутствии повторных заражений.

Эпидемиология. Криптоспоридиоз поражает, по-видимому, большинство видов позвоночных животных; по данным проведенных обследований, эта инфекция встречается редко у взрослых особей, тогда как у незрелых особей домашних и сельскохозяйственных животных показатели инфицированности могут быть высокими. Экспериментальная передача человеческих штаммов криптоспоридий грызунам, котятам и щенкам, а также вспышки криптоспоридиоза среди лиц, имеющих контакты с инфицированными телятами, убедительно свидетельствуют о том, что домашние животные являются важным резервуаром возбудителя инфекции у человека. Однако вспышки криптоспоридиоза в дневных центрах по уходу, больницах и в семьях городских жителей указывают на то, что большая часть случаев заражения людей происходит в результате передачи ее возбудителя от человека к человеку, нежели от животных к человеку. Как и у животных, криптоспоридиоз среди людей встречается чаще у лиц молодого возраста. В западных странах 1,4—4,1% детей младшего возраста, поступающих в медицинские учреждения с гастроэнтеритом, выделяют ооцисты криптоспоридий; в странах третьего мира эти цифры колеблются от 4 до 11%. При вспышках болезней, сопровождающихся поносом, в дневных центрах по уходу в 63% случаев в фекалиях у детей обнаруживались ооцисты криптоспоридий. Показатели инвазированности у взрослых, страдающих от гастроэнтеритов, составляют примерно 33% от таковых у детей и достигают максимальных значений у членов семей иинфицированных детей, медицинского персонала, ухаживающего за больными криптоспоридиозом, у мужчин-гомосексуалистов и лиц, выезжавших в зарубежные страны. Бессимптомное носительство при криптоспоридиозе встречается редко; другие возбудители кишечных инфекций, в частности лямблии, выделяются у крайне небольшого числа инвазированных лиц. Поскольку ооцисты обнаруживаются почти исключительно в фекалиях, основным путем передачи возбудителя является фекально-оральный . В дневных центрах по уходу и среди мужчин-гомосексуалистов, вероятно, происходит прямая передача инфекции. Благодаря наличию плотной оболочки у ооцисты можно предположить наличие также непрямого пути передачи возбудителя через контаминированные пищевые продукты, воду и предметы домашнего обихода. С этой гипотезой согласуется рост показателей инфицированности криптоспоридиями в летние месяцы. В редких случаях ооцисты выделяли из глотки или обнаруживали в мокроте, что дает основание предположить возможность заражения криптоспоридиозом при контактах с выделениями из дыхательных путей инфицированных больных.

Патогенез и патоморфологические изменения. Несмотря на то что наиболее поражена бывает тощая кишка, у больных с иммунными нарушениями криптоспоридий обнаруживали в глотке, пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре, подвздошной кишке, червеобразном отростке, ободочной и прямой кишке. Возбудители имеют вид мелких, базофильных, округлых структур, расположенных рядами или скоплениями вдоль щеточной каемки эпителиальных клеток. Криптоспоридии хорошо окрашиваются краской Гимзы или гематоксилином и эозином, но не кислоустойчивыми красителями; они могут быть ошибочно приняты за вакуоли в эпителиальных клетках. При электронной микроскопии обнаруживаются все стадии жизненного цикла криптоспоридий — трофозоиты, шизонты, мерозоиты и макрогаметы, покрытые двойной мембраной, образующейся в результате складывания, слияния и истончения микроворсинок вокруг паразитов; место прикрепления является электронно-плотным. В непосредственной близости расположены множественные, плотные, окруженные мембраной тельца, локализованные в области верхушки эпителиальной клетки. Некоторые из них напоминают дегенерирующих паразитов, что позволяет думать о возможности криптоспоридий проникать в цитоплазму эпителиальной клетки. При световой микроскопии наблюдаются минимальные изменения в кишечнике, заключающиеся в легкой и умеренной атрофии ворсинок, расширении крипт и мононуклеарной инфильтрации собственного слоя слизистой оболочки.

Патофизиология диареи при криптоспоридиозе не изучена, однако ее характер и интенсивность позволяют предположить наличие холероподобного энтеротоксина. О значении иммунного статуса хозяина в патогенезе инфекции свидетельствуют как повышенная восприимчивость к криптоспоридиозу детей, так и затяжное и тяжелое течение болезни у лиц с иммунными нарушениями. Результаты исследований у животных, инвазированных родственными видами кокцидий, свидетельствуют о том, что устойчивость к реинвазии опосредуется Т-лимфоцитами, в то время как на продолжительность первичной инвазии влияют как клеточные, так и гуморальные механизмы.

Клинические проявления. Криптоспоридиоз у лиц с нормальным иммунным статусом. После инкубационного периода продолжительностью от 4 до 14 дней у больного отмечается бурное начало заболевания, сопровождающееся профузным, водянистым поносом и схваткообразными болями в области живота. Обычно эти симптомы продолжаются в течение 5—11 дней, затем быстро купируются; иногда понос может продолжаться в течение 4 нед. В последнем случае наблюдаются умеренное нарушение всасывания и снижение массы тела. От сходного по клиническому течению лямблиоза криптоспоридиоз отличается меньшей длительностью, более выраженными болями в области живота и относительно меньшей степенью метеоризма. У небольшой части больных отмечаются тошнота или рвота, анорексия, субфебрильная температура тела. Данные обычных лабораторных исследований без особенностей. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании кишечника могут наблюдаться легкие неспецифические изменения. Инфекция заканчивается полным выздоровлением; рецидивов и случаев реинвазии не отмечено.

Криптоспоридиоз у лиц с нарушенным иммунным статусом. Криптоспоридиоз описан также у больных, страдающих различными формами иммунодефицита. В странах третьего мира чаще всего встречаются иммунодефициты, связанные с алиментарным истощением и другими формами недостаточности питания у детей. В США самыми частыми формами нарушения иммунитета являются те, которые связаны с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), врожденной гипогаммаглобулинемией, химиотерапией злокачественных опухолей и применением иммуносупрессивных препаратов больным при трансплантации органов. У таких больных инвазия протекает обычно вяло и долго, со схваткообразными болями в животе и другими клиническими проявлениями. Диарея более резко выражена — описаны случаи потери жидкости в объеме от 1 до 17 л в сутки. Если иммунные нарушения у больного не устраняются, криптоспоридиоз в постоянной или рецидивирующей форме длится на протяжении всей жизни, приводя к резкому снижению массы тела. Прогноз зависит от характера фонового нарушения состояния иммунитета; у больных СПИД ом показатель выживания составляет 50% за период в 6 мес. Хотя непосредственной причиной смерти обычно являются интеркуррентные инфекции, полагают, что летальному исходу при этом часто способствуют недостаточное питание и осложнения парентерального питания.

Диагностика. О криптоспоридиозе следует думать при появлении поноса у каждого больного с нарушениями иммунного статуса. До 1978 г. для установления диагноза требовалась биопсия тонкой кишки. По мере разработки эффективных методов обогащения и окраски, равно как и накопления опыта специалистами клинических лабораторий, стало возможным выделение и идентификация ооцист криптоспоридий из фекалий больных. Выделение ооцист с фекалиями наиболее интенсивно происходит в течение первых 4 или 5 дней болезни, постепенно снижается на протяжении 2-й недели и, как правило, прекращается в течение 2 или 3 дней после окончания поноса; ооцисты редко выделяются из оформленных фекалий. Пробы необходимо исследовать сразу же после дефекации или помещать в консервант—2,5% раствор калия дихромата или 10% буферный раствор формалина. Свежие и помещенные в раствор дихромата пробы являются заразными, и с ними нужно обращаться с осторожностью. Образцы фекалий могут содержать небольшие примеси слизи, однако эритроциты и лейкоциты обычно отсутствуют. Сначала следует приготовить и исследовать под микроскопом нативные препараты с добавлением раствора йода, при этом обнаруживают сферической формы ооцисты размером около 5 мкм, по форме и размерам напоминающие дрожжевые клетки, от которых их можно отдифференцировать благодаря отсутствию окрашивания йодом. Поскольку ооцисты криптоспоридий относятся к числу немногих кислотоустойчивых частиц, обнаруживаемых в фекалиях, идентификация их может быть подтверждена с помощью одного из многих методов окрашивания кислотоустойчивыми красителями, применяемых при диагностике микобактериозов. При отрицательных результатах исследования нативных препаратов пробы фекалий следует подвергнуть обогащению, используя метод Шэтэра (флотация в сахарном растворе) или метод Ричи (осаждение в растворе формалиндиэтилацетата). Оба эти метода одинаково чувствительны: одновременное использование того и другого позволяет обнаружить в фекалиях единичные ооцисты криптоспоридий. При световой или фазово-контрастной микроскопии поверхностной пленки (метод Шэтэра) обнаруживаются типичные розоватого цвета, светопреломляющие ооцисты. В случае использования метода Ричи осадок перед исследованием окрашивают кислотоустойчивыми красителями.

Описана весьма чувствительная и специфичная при криптоспоридиозе непрямая реакция иммунофлюоресценции. Сероконверсия происходит в пределах 60 дней острой фазы инвазии как у больных с нормальным иммунным статусом, так и у больных СПИДом; антитела персистируют по меньшей мере в течение 1 года. Ценность таких реакций для диагностики острой инфекции остается неизученной.

Лечение и профилактика. У больных с нормальным иммунным статусом заболевание самокупируется, и проведение специфической антипаразитарной терапии нецелесообразно. Детям младшего возраста может потребоваться проведение оральной и реже парентеральной регидратации. У больных с нарушениями иммунного статуса тяжесть и хроническое течение диареи оправдывают проведение лечебных мероприятий. Единственным безусловно эффективным подходом к лечению является устранение основных нарушений иммунитета. Прекращение введения химиотерапевтических препаратов против рака, отмена иммуносупрессивных препаратов, успешная трансплантация костного мозга — все это способствует излечению больных. В целях специфической антикриптоспоридиозной терапии применялось множество препаратов; большая часть из них оказалась неэффективной. У некоторых больных отмечалось улучшение или полное купирование симптомов при назначении спирамицина, фуразолидона или a-дифлюорометилорнитина (ДФМО), однако полного клинического эффекта при этом часто не было, и лишь у немногих описано паразитологическое излечение. У больных с клиническим улучшением, но продолжающимся выделением ооцист после прекращения приема лекарственного препарата возникали рецидивы болезни. Учитывая возможность спонтанной ремиссии заболевания, эффективность указанных выше препаратов при лечении больных с криптоспоридиозом остается неопределенной.

Фекалии от больных криптоспоридиозом являются заразными. При первом же подозрении на эту инфекцию следует принять меры предосторожности при обращении с фекалиями больных; в отношении больных с иммуносупрессией такие меры следует выполнять, начиная с момента появления у них диареи, независимо от ее предполагаемой этиологии. Это особенно важно в случае проведения химиотерапии раковых заболеваний и в центрах трансплантации, где распространение криптоспоридиоза, прямое или непрямое, от больных с клиническими проявлениями к другим больным с иммуносупрессией может привести к угрожающим для жизни последствиям.

Читать далее: Трихомоноз