Меню
Яндекс.Метрика

Глава 160. Лямблиоз

Этиология и эпидемиология. Giardia Lamblia (В отечественной литературе принято наименование Lamblia intestinalis. — Примеч. пер.) — грушевидной формы многожгутиковое простейшее, паразитирующее в двенадцатиперстной и тощей кишке человека и ряда животных, где и размножается путем продольного деления. Грушевидная форма клетки, наличие двух ядер и центрально расположенного парабазального тельца придает лямблии форму лица с двумя большими глазами. Лямблии могут активно передвигаться по поверхности неповрежденного слоя слизи у основания микроворсинок или прикрепляться к слизистой оболочке кишечника посредством большого вентрального присасывательного диска. Неприкрепленные трофозоиты могут переноситься с фекальными массами в толстую кишку. Если происходит ускоренный пассаж содержимого кишечника, лямблии выделяются с жидким. стулом в неизмененном виде и быстро погибают. Однако при нормальной моторике толстой кишки лямблии вбирают свои жгутики, покрываются защитной мембраной, и в них происходит деление ядра. В результате образуется четырехядерная циста, которая может передаваться новым хозяевам целым рядом фекально-оральных способов. Попав в холодную воду, цисты способны выживать в течение более 2 мес , а также сохранять устойчивость к концентрации хлора (0,4 мг/л), используемой обычно для обезвреживания водопроводной воды. Для заражения человека обычно достаточно бывает выпить воду, содержащую всего лишь 10 цист паразита. Поэтому неудивительно, что за последние 20 лет среди людей были многократно описаны водные вспышки лямблиоза. И действительно, в США лямблии являются теперь самой частой установленной причиной водных вспышек диарейных заболеваний. Среди заболевших были отдыхающие в кэмпингах, употреблявшие воду из отдаленных открытых водоемов, лыжники, пившие колодезную воду, и рядовые граждане, употреблявшие хлорированную воду из муниципального водопровода. Причиной нескольких вспышек было загрязнение источников водопользования необработанными сточными водами. В других случаях в водоемах обитали инфицированные лямблиями бобры. Это свидетельствует о том, что эти млекопитающие могут служить альтернативными резервуарами инфекции. Употребление загрязненной цистами лямблий воды, как полагают, также было причиной высокой частоты лямблиоза у лиц, возвратившихся из стран третьего мира. В этих странах фактором передачи возбудителей лямблиоза могут служить также пищевые продукты.

Иногда встречается прямая передача инфекции. Последнее особенно очевидно на примере мужчин-гомосексуалистов, практикующих анилингус, и среди бродяжничающих детей, не обученных правилам личной гигиены. Этот способ передачи, по-видимому, также является причиной возникновения вторичных случаев инфекции в семьях, где имеются дети с лямблиозом.

Лямблиоз — космополитная инфекция, особенно широко распространенная в районах с плохими санитарными условиями и среди людей с низким уровнем личной гигиены. В развивающихся странах распространенность лямблиоза часто превышает 10%. В США лямблий являются самым частым выделяемым видом кишечных паразитов, они обнаруживаются более чем в 4% случаев исследования фекалий, присылаемых на паразитологическое исследование. Дети младшего возраста поражаются в 3 раза чаще, чем взрослые; распространенность лямблиоза может быть особенно широкой среди детей второго года жизни, посещающих дневные центры по уходу, а также в учреждениях для умственно отсталых детей, среди которых показатель распространенности может превышать, по опубликованным данным, 50%. Лямблиоз также часто встречается среди людей с дефицитами иммуноглобулинов и может служить основной причиной кишечной патологии у этой группы лиц. Полагают, что длительное носительство в подобном случае обусловлено относительным дефицитом секреторного IgA. Точно так же считают, что сопутствующие белково-калорийной недостаточности питания иммунодефициты повышают восприимчивость таких больных к инфицированию лямблиями.

Среди взрослых людей лямблиоз часто встречается у родителей инфицированных детей и отдыхающих в кемпингах, однако точные показатели распространенности болезни в этих группах населения неизвестны. Лица с ахлоргидрией более восприимчивы к лямблиозу. В ряде исследований подчеркивается связь между мужским гомосексуализмом и зараженностью кишечными паразитозами; показатели инфицированности лямблиозом и/или амебиозом колебались от 11 до 40%. По данным исследования в Нью-Йорке, все случаи лямблиоза у мужчин с нормальным иммунитетом, не проводивших времени в путешествиях и загородных прогулках, связаны с гомосексуализмом.

Патологические изменения и патогенез. Клиническая картина лямблиоза является, по-видимому, результатом нарушения всасывательной функции кишечника, особенно в отношении жиров и углеводов. Механизмы этого нарушения неясны. Определенное значение в патогенезе придают механической блокаде слизистой оболочки кишечника большим количеством лямблий, их конкуренции за основные питательные вещества, нарушению моторики тощей кишки и связанным с ним повышенным ростом кишечных бактерий или дрожжевых грибов, нарушению функции поджелудочной железы или желчного пузыря, а также деконъюгации желчных кислот под воздействием лямблий. Однако ни один из перечисленных факторов не имеет четкой корреляции с тяжестью заболевания, и ликвидация ассоциированных микроорганизмов не всегда приводит к улучшению клинического состояния больного. Недостаточность дисахаридазы с непереносимостью лактозы, измененные уровни пептидгидролазы и энтеропептидазы, уменьшение всасывания витамина Bi2—все это свидетельствует о том, что лямблий прямо или косвенно вызывают нарушения структуры микроворсинок тонкой кишки. Механическое раздражение бархатистого слоя присасывательным диском лямблий может индуцировать ускоренный цикл перемещения эпителия слизистой оболочки, что приводит к функциональной незрелости транспортных систем. Высказывалась гипотеза о выделении лямблиями растворимого токсина, влияющего на эпителиальные клетки, однако она никогда не была подтверждена экспериментально. Инфицирование слизистой оболочки лямблиями может вызвать опосредованный Т-клетками удар по слизистой оболочке тощей кишки. У экспериментально инфицированных голых мышей восстановление иммунной системы с помощью лимфоидных клеток от ранее инвазированных животных приводит к выраженным изменениям слизистой кишечника, включая клеточную инфильтрацию, и снижению соотношения ворсинка:к рипта. Сходные патологические изменения были описаны у людей с нарушениями всасывания, вызванными лямблиями. Как структурные изменения, так и нарушения всасывания являются обратимыми под воздействием специфической терапии.

Хотя случаи реинфекции встречаются часто, широкое распространение лямблиоза среди лиц с иммунными нарушениями, а также редкость, с которой он наблюдается у взрослых людей, свидетельствуют о том, что со временем в отношении этой инфекции развивается, хотя и не в полной мере, протективный иммунитет. Данные экспериментов на животных указывают на то, что в последнем участвуют секреторные и клеточные механизмы. Разнообразие поверхностных антигенов, секреторных продуктов и типов связи ДНК у изолятов лямблий может оказать влияние на эффективность иммунных реакций хозяина в плане предупреждения реинфекций.

Читать далее: Клинические проявления лямбиоза