Меню
Яндекс.Метрика

Глава 158. Пневмоцистоз

Pneumocystis carinii относятся к оппортунистическим патогенным микроорганизмам, местом естественного обитания которых в нормальных условиях являются легкие. Пневмоцисты служат важной причиной пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом.

Этиология. Таксономическое положение Р. carinii остается неустановленным, вместе с тем принято рассматривать их как простейшие. Пневмоцисты существуют в двух основных формах: мелкие (1—4 мкм) полиморфные, обычно более многочисленные, трофозоиты и цисты размером 5 — 7 мкм. Последние имеют толстую стенку и содержат до восьми дочерних форм, называемых спорозоитами. Спорозоиты эксцистируются и развиваются в трофозоиты. Жизненный цикл пневмоцист изучен недостаточно, он может включать различные формы размножения на стадиях трофозоитов и цист; внутриклеточная стадия в жизненном цикле пневмоцист не обнаружена. Пневмоцисты животного происхождения способны к росту в культуре ткани. Ультраструктурные исследования показали наличие у пневмоцист примитивной системы органелл, однако относительно их метаболизма известно немного.

Эпидемиология. Пневмоцисты широко распространены среди людей и были обнаружены у различных животных. Все они морфологически идентичны, хотя, вероятно, существуют видовые или штаммовые различия. Данных о наличии источников пневмоцист во внешней среде нет. Серологические исследования указывают, что большинство детей в возрасте до 3 — 4 лет подвергалось воздействию этих микроорганизмов. Эксперименты на животных показали, что Пневмоцисты передаются воздушным путем. О случаях передачи от человека человеку наводят на мысль вспышки пневмоцистной пневмонии среди ослабленных детей в организованных детских учреждениях и в больницах, где проводят лечение больных с иммуносупрессией. По данным экспериментов на животных, инкубационный период длится от 4 до 8 нед.

Патогенез. Пневмонией, вызываемой пневмоцистами, болеют недоношенные, истощенные дети, дети с первичной иммунодефицитной болезнью, больные, получавшие иммуносупрессивную терапию (особенно кортикостероидами) при раке, трансплантации органов и других нарушениях; больные с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). СПИД в настоящее время является наиболее частой фоновой болезнью при пневмоцистозе; и наоборот, пневмоцистоз — это наиболее частая оппортунистическая инфекция при СПИДе и ведущая причина смерти (см. гл. 257).

Имеющиеся данные позволяют предположить, что нарушение клеточного иммунитета служит основным предрасполагающим фактором макроорганизма в развитии пневмоцистной пневмонии. Установлена местная и системная продукция антител в ответ на воздействие пневмоцист, но они не обладают протективным действием. Пневмоцистная пневмония, развивающаяся в результате применения иммуносупрессивных лекарственных препаратов, вероятно, представляет собой реактивацию латентной инфекции. В некоторых учреждениях частота случаев болезни была связана с интенсивностью иммуносупрессии. Пневмония, вызванная пневмоцистами, которая развивается у лиц с первичной иммунодефицитной болезнью и СПИДом, может возникать из латентной инфекции при прогрессивном нарушении защитных механизмов макроорганизма или быть результатом свежего заражения.

Патологические изменения. Гистопатологические особенности пневмонии, вызываемой пневмоцистами, у человека и экспериментальных животных идентичны. В начале инфекционного процесса микроорганизмы располагаются вдоль стенок альвеол, тесно прилегая к пневмоцитам типа I. Взаимодействие пневмоцист с этими альвеолярными клетками играет важную роль во взаимоотношениях макроорганизма и паразита. Микроорганизмы распространяются медленно и, как видно на срезах тканей легких, окрашенных серебром, постепенно заполняют альвеолярное пространство. При окраске гематоксилином и эозином наблюдается типичный пенистый, вакуолизированный альвеолярный экссудат, содержащий микроорганизмы, белки сыворотки крови и остатки органических веществ. При электронной микроскопии материала, полученного при моделировании на животных, выявлен ряд изменений в микроокружении альвеол, которые были максимально выражены в клетках I типа. Очень редко пневмоцисты обнаруживают вне тканей легких.

Воспалительные изменения в организме слабы и неспецифичны даже при экстенсивной инфекции. Часто может быть обнаружена гипертрофия альвеолярных клеток типа II. Ее расценивают как репаративный ответ. Встречаются альвеолярные макрофаги, но они обычно не участвуют в фагоцитозе пневмоцист. В ряде случаев отмечается умеренная инфильтрация мононуклеарными клетками интерстициальных участков. Однако у истощенных детей в этих местах встречается интенсивный инфильтрат из плазматических клеток, что и легло в основу прежнего названия болезни — интерстициальная плазмоклеточная пневмония.

Клинические проявления. Больные с пневмоцистной пневмонией жалуются на одышку, лихорадку и сухой кашель. У лиц, получающих кортикостероиды, симптомы появляются после уменьшения их суточной дозы. Продолжительность болезни до установления диагноза составляет обычно 1 — 2 нед, хотя встречаются значительные вариации, особенно среди больных со СПИДом, у которых этот период может быть более продолжительным (см. гл. 257). При физикальном обследовании выявляют тахипноэ, тахикардию и цианоз, но при аускультации легких значительных нарушений не обнаруживают. Количество лейкоцитов различно и обычно зависит от фонового заболевания. При анализе газового состава артериальной крови определяют гипоксемию, повышение альвеолярно-артериального кислородного градиента и дыхательный алкалоз. Также имеют место изменения в легочных пробах (например, жизненная емкость легких, диффузионная способность). При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние диффузные инфильтраты, начинающиеся в прикорневых зонах. Также имеются сообщения о вариантах этой картины (например, узелковые затемнения, односторонние инфильтраты). У некоторых больных изменений на рентгенограммах в начале болезни нет, но повышено поглощение галлия при сканировании.

Пневмоцистная пневмония при СПИДе характеризуется хроническим и вялым течением. В среднем симптомы со стороны легких проявляются на протяжении 4 нед, но некоторые больные могут страдать несколько месяцев. Кашель и одышка остаются незамеченными, если не проводить тщательного сбора анамнеза и обследования больного; у больных со СПИДом наряду с другими инфекционными осложнениями может отмечаться лихорадка. Объективные показатели (частота дыхания и артериальная оксигенация) также менее резко изменены у больных СПИДом.

Диагностика. Так как клиническая картина пневмоцистной пневмонии нехарактерна, диагностика должна основываться на специфической идентификации возбудителя. Однако культивирование пневмоцист человека все еще невозможно, а серологические реакции ненадежны. Окончательный диагноз устанавливается с помощью методов гистопатологической окраски. Наиболее популярны красители, выборочно окрашивающие клеточную стенку цист возбудителя. В качестве прототипа можно рассматривать метенамин серебра; толуидин синий и крезиловый фиолетовый прочный являются более простыми и быстродействующими альтернативами. Такие красители, как краска Гимзы или краска Diff Quik, окрашивают как трофозоиты, так и цистные формы пневмоцист; эти красители окрашивают также и ткани организма, и в этой связи для правильной интерпретации результатов требуется большой опыт. Недавно Р. carinii были обнаружены при окраске по Райту и Граму.

Пневмоцисты редко присутствуют в мокроте и в слизи из трахеи, поэтому для получения адекватных материалов для исследования обычно требуются более инвазивные методы. Применять их лучше всего в начале госпитализации больного в соответствии с разработанным протоколом при тесном сотрудничестве клиницистов и сотрудников лаборатории.

В последние годы фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным промыванием (лаважем) и/или трансбронхиальной биопсией являются наиболее широко используемыми методами у взрослых больных; они дают положительные результаты при диагностике пневмоцистоза у 90% пациентов со СПИДом и около 40% у других категорий больных с ослабленным иммунитетом. Причины более эффективной диагностики у больных со СПИДом неизвестны, но, возможно, это связано с большей интенсивностью инфекции у них. Открытая биопсия легких обычно применяется, когда бронхоскопия неэффективна, или при подозрении на заражение другими микроорганизмами.

Течение и прогноз. В настоящее время считается, что пневмоцисты вызывают бессимптомную инфекцию у нормального хозяина, но у больного с ослабленным иммунитетом при отсутствии лечения они являются причиной пневмонии с почти неизменно летальным исходом. У недоношенных детей смертность от пневмоцистной пневмонии составляет около 50%; при моделировании инфекции на животных прекращение введения кортикостероидов ведет к обратному развитию болезни. Прогноз пневмоцистной пневмонии при лечении определяется такими факторами, как тяжесть фоновой болезни, уровень питания больного, степень отклонений от нормы в дыхательной функции, предшествующее поражение легких (например, радиоактивное поражение) и общее количество лейкоцитов и лимфоцитов. Часто встречаются сопутствующие заражения другими оппортунистическими возбудителями, что может оказать неблагоприятный эффект на результаты лечения.

Читать далее: Лечение и прафилактика пневмоцистоза