Меню
Яндекс.Метрика

Клинические проявления пятнистой лихорадки Скалистых гор

Инкубационный и продромальный периоды. Сведения об укусе клеща выявляются при опросе приблизительно у 80% больных. Продолжительность инкубационного периода составляет 3—12 сут, в среднем 7 сут. Короткий инкубационный период обычно указывает на более тяжелую степень заболевания.

Начало. У невакцинированных лиц заболевание начинается внезапно и сопровождается сильной головной болью, ознобом, прострацией, генерализованной миалгией, особенно выраженной в мышцах спины и икроножных мышцах, тошнотой, изредка рвотой, повышением температуры тела, которая в течение первых 2 сут заболевания достигает 39,5—40°С. Могут наблюдаться очень сильные боли в мышцах живота, нередко развивается артралгия. При глубокой пальпации мышц выявляется их болезненность. Иногда заболевание у детей и взрослых начинается легко, сопровождаясь летаргией, анорексией, головной болью и небольшой лихорадкой. Эти симптомы сходны с таковыми при многих острых инфекционных болезнях, что затрудняет специфическую диагностику в течение первых нескольких дней.

Пирексия. Лихорадочное состояние в нелеченых случаях наблюдается около 15—20 сут; у детей может быть менее продолжительным. Повышение температуры до 40,5°С или выше служит неблагоприятным прогностическим признаком, хотя летальный исход может иметь место и у больного с гипотермией и одновременно развившимся вазомоторным коллапсом. Лихорадка обычно заканчивается лизисом в течение нескольких суток и лишь в редких случаях разрешается кризисом. Рецидивы лихорадки отмечаются редко, за исключением тех случаев, когда имеются вторичные пиогенные осложнения.

Больные жалуются на головную боль, генерализованную и мучительную и часто наиболее выраженную в лобной части головы. При отсутствии лечения она стойко сохраняется на протяжении первых двух недель заболевания. Иногда головная боль бывает слабой. В течение первой недели больные испытывают недомогание, у них развивается раздражительность, в результате чего они стараются избегать опросов и обследований.

Кожные проявления. Сыпь, появляющаяся практически всегда, служит самым характерным и полезным диагностическим признаком. Она обычно появляется на 2—6-е сутки лихорадочного периода (чаще на 4-е сутки), а бледно-розовые пятнышки, которые обесцвечиваются при надавливании, отмечаются уже в 1-е сутки. Первичные поражения появляются в области запястий, лодыжек, ладоней, подошв стоп и предплечий. Первичные аффекты имеют вид пятен размером 2—6 мм, не фиксированы, розового цвета, с нечеткими контурами. Теплый компресс, накладываемый на конечность, делает сыпь более четко выраженной в ранней стадии заболевания. Экзантема наиболее выражена при повышенной температуре. Через 6—12 ч сыпь распространяется на подмышечные ямки, ягодицы, туловище, шею и лицо. (Подобное распространение сыпи отличается от такового при сыпном тифе; в этом случае сыпь сначала появляется на туловище и распространяется на конечности, редко затрагивая лицо, ладони или подошвы стоп.) Через 2—3 сут сыпь становится макулопапулезной (т. е. ее можно ощутить при легкой пальпации) и приобретает более глубокий красный оттенок. На 4-е сутки сыпь становится петехиальной и не исчезает при надавливании. Нередко геморрагические поражения сливаются, образуя большие экхиматозные пятна; при этом чаще поражаются места выпячивания костей, впоследствии эти участки начинают шелушиться, образуются безболезненные медленно заживающие язвы. У больных с типичной сыпью в период выздоровления в течение нескольких недель наблюдается коричневатое обесцвечивание в месте проявлений сыпи. В более легких случаях сыпь не приобретает пурпурной окраски и может исчезнуть через несколько суток. Антибиотикотерапия может оборвать развитие ранней экзантемы; поражения, фиксированные в более поздние стадии заболевания, исчезают медленнее под воздействием специфической терапии. Иногда сыпь не развивается совсем или остается незамеченной, особенно у больных с темной кожей.

Наложение жгутов на несколько минут или изредка производимое измерение величины артериального давления могут спровоцировать появление дополнительных петехий (симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде), что является дополнительным свидетельством повреждения капилляров.

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Во время ранних стадий заболевания пульс регулярный и хорошего наполнения; он улучшается пропорционально повышению температуры, а артериальное давление поддерживается на достаточном уровне. Во время пика заболевания и тяжелобольных пульс становится частым и слабым, артериальное давление нередко опускается до 90 мм рт. ст. и ниже. Если нарушение кровообращения сохраняется в течение длительного времени, то развившиеся в результате этого гипоксия и шок ведут к появлению тревожного возбуждения и делирия и вызывают образование экхимозов и развитие гангрены пальцев конечностей, половых органов, ягодиц, ушных раковин и носа. Обычно наблюдается цианоз периферических частей тела. Венозное давление не увеличивается. Может снижаться общий объем циркулирующей крови. На ЭКГ обнаруживают низкий вольтаж вентрикулярных комплексов, небольшую деформацию сегмента ST, а иногда и замедление атриовентрикулярной проводимости. Эти изменения преходящи и неспецифичны. У тяжелобольных отмечаются одутловатость лица, отечность рук, лодыжек, ступней ног и нижних отделов крестца. Иногда тяжелая аритмия, связанная с миокардитом, приводит к внезапной смерти больного.

Частота дыхания у больного обычно бывает в пределах нормы или немного повышена. Иногда наблюдается изнуряющий, без отхождения мокроты кашель; может также развиваться локализованный пневмонит, но уплотнение легочной ткани происходит чрезвычайно редко. Проведение избыточных внутривенных вливаний может привести к отеку легких.

Печеночные и почечные проявления. У большинства больных функции печени или почек изменяются незначительно. Печень может быть увеличена, но желтуха развивается редко. У тяжелобольных часто развивается олигурия, а у критически больного пациента — анурия. Часто имеется азотемия; сильно выраженная азотемия является крайне неблагоприятным признаком. Нарушения функции печени включают в себя гипопротеинемию, характеризуемую уменьшением фракции альбумина.

Неврологические проявления. Основные неврологические проявления — головная боль, возбужденное состояние и бессонница различной степени. Часто наблюдается ригидность мышц спины. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) прозрачная, с нормальными динамическими показателями и химическими составляющими. Иногда давление ЦСЖ повышено; содержание мононуклеаров в ней незначительно увеличено. Могут развиться кома и мышечная ригидность. Угрожающими признаками являются атетоидные движения, судорожные припадки и гемиплегия. Нередко во время активных стадий заболевания развивается глухота. Как правило, все неврологические симптомы исчезают без следа. Данные, полученные в результате длительного наблюдения (в течение года или более длительного времени после выздоровления) и проведение электроэнцефалографии у некоторых больных, могут указывать на незначительное остаточное поражение головного мозга.

Другие физиологические проявления. Происходит заметное обезвоживание организма больных, проявляющееся сухостью губ, десен, языка и глотки. Кожа горячая и сухая, конъюнктива инъецирована и гиперемирована. В ранних стадиях заболевания часто развивается светобоязнь. В конъюнктиве или в сетчатке глазных яблок могут наблюдаться петехиальные кровоизлияния. Селезенка увеличена у половины больных; она плотная и безболезненная. Часто имеет место растяжение живота, а иногда наблюдается кишечная непроходимость.

Течение.У лиц с легкими и умеренно тяжелыми формами заболевания, не получающих специфической антибиотикотерапии, болезнь постепенно ослабевает на протяжении 2 нед, быстро наступает выздоровление. В фатальных случаях больные умирают в конце 2-й недели болезни в результате токсемии, вазомоторного коллапса и шока или почечной недостаточности. Иногда болезнь протекает скоротечно и смерть наступает уже на 6-е сутки после начала заболевания.

У вакцинированного человека заболевание протекает легко и характеризуется коротким лихорадочным периодом и атипичной сыпью.

Прогноз.О сложнения развиваются редко и представлены главным образом вторичными бактериальными инфекциями, а именно бронхопневмонией, средним отитом и паротитом. Тромбоз основных кровеносных сосудов может привести к развитию гангрены части какой-либо конечности. Реже возможны гемиплегия и периферический неврит.

Суммарный показатель смертности от пятнистой лихорадки раньше составлял около 20%. Более 50% больных старше 40 лет умирали, но у детей и лиц более молодого возраста летальность была намного меньше. Со времени внедрения в практику антибиотиков широкого спектра действия и приобретения более точных знаний относительно коррекции физиологических нарушений, развивающихся во время болезни, число летальных исходов значительно снизилось. Некоторые из случаев с летальным исходом можно отнести на счет нераспознавания пятнистой лихорадки при дифференциальной диагностике и происшедшей в результате этого задержки надлежащего лечения.

Читать далее: Дифференциальный диагноз