Меню
Яндекс.Метрика

Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса)

Определение.А мериканский трипаносомоз — инфекция, вызываемая трипаносомой Т. cruzi, характеризуется длительным латентным периодом (иногда продолжительностью в несколько десятилетий), острым, часто бессимптомным течением и последующим медленным развитием хронических поражений миокарда и органов желудочно-кишечного тракта.

Этиология

Возбудитель циркулирует в крови в виде тонкой веретенообразной трипомастиготы длиной 20 мкм.- В окрашенных препаратах ее легко распознать по узкой ундулирующей мембране, большому кинетопласту и характерной С-образной форме. В отличие от возбудителя сонной болезни не размножается в кровотоке. Проникнув в тканевую клетку, трипомастигота теряет ундулирующую мембрану и жгутик, приобретает форму амастиготы и размножается бинарным делением. В итоге образуются новые жгутиковые формы, которые снова попадают в кровоток и дают начало новому циклу.

Штаммы Т. cruzi значительно различаются по кругу хозяев, географическому распространению, вирулентности и тропизму к тканям, а также по специфическим антисывороткам, зимотипам и типу рестриктивной ДНК.

Эпидемиология

Болезнь Шагаса встречается в разбросанных очагах от Чили и Аргентины до Мексики. В пределах указанных эндемичных районов она поражает от 15 до 20 млн человек и является ведущей причиной заболеваний сердца, ответственных за 25% всех случаев смерти в возрастной группе 25 — 44 лет. В ряде южных районов США трипаносомы находили у насекомых-переносчиков и у диких животных, причем серологические исследования показали, что в этих местах происходит передача инвазии человеку. Однако на сегодня описано всего лишь несколько клинически выраженных случаев болезни Шагаса местного происхождения в Техасе и Калифорнии.

Болезнь передается человеку клопами редувиидами (убийцами или поце луйными ), главным образом относящимися к родам Triatoma, Panstrongylus и Rhodnius. Эти крылатые кровососущие насекомые могут быть обнаружены в норах животных, в трещинах стен и тростниковых крышах плохо построенных сельских жилищ. Поцелуйные клопы нападают на человека в ночное время и обычно наносят укусы на лице в местах перехода кожи в слизистую оболочку (чаще всего в области губ или наружного угла глазной щели). Во время кровососания жгутиковые формы трипаносом заглатываются клопом, развиваются в желудке последнего в течение 8— 10 дней и затем выделяются с фекалиями при очередном кровососании; человек заражается при попадании трипаносом в ранку после укуса. Этот процесс получил название передача инфекции через заднюю позицию. Редувииды могут оставаться инфицированными до 2 лет.

Резервуаром возбудителя инфекции могут служить люди, домашние животные (кошки и собаки) и дикие животные, особенно опоссумы и броненосцы. Важнейшее эпидемиологическое значение имеет тесная связь людей, домашних животных и переносчиков внутри жилища человека, однако болезнь передается также при переливаниях крови и через плаценту новорожденным детям. Описаны также случаи внутрилабораторного заражения.

Патогенез и клинические проявления

Клинические проявления болезни отмечаются только у 30% инфицированных лиц. В течение 1 — 3 нед на месте инокуляции трипаносом появляется местная воспалительная реакция, клинически проявляющаяся в" виде эритематозного узла, или шагом ы. Если входными воротами инфекции служит конъюнктива, у больного развиваются односторонний, безболезненный конъюнктивит, отек век и оклоушная лимфаденопатия (симптом Романьи). Этот первичный комплекс может персистировать в течение 1 — 2 мес , в этот период трипаносомы" обнаруживаются в пораженных тканях.

После инкубационного периода длительностью около 2 нед трипаносомы попадают в кровь, вызывая паразитемию и острую фазу болезни. Затем трипаносомы инвазируют клетки мезенхимального происхождения, приобретают форму амастигот и размножаются, вызывая образование внутриклеточных псевдоцист. Через 4 — 6 дней псевдоцисты разрываются, высвобождая амастиготы и вновь образованные трипомастиготы. Амастиготы распадаются, вызывая интенсивную воспалительную реакцию, в то время как жгутиковые формы вновь попадают в кровоток, поддерживая инфекционный процесс и проникая в такие ткани, как миокард, поперечнополосатую, гладкую мышечную ткань и нервную ткань. Антигены возбудителя могут абсорбироваться на поверхности как нормальных, так и инфицированных клеток, возможно, делая их чувствительными к разрушению под воздействием гормональных и клеточных иммунных реакций макроорганизма.

Клинически у больных отмечаются постоянная или рецидивирующая лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и в некоторых случаях обширный студенистый отек лица и туловища. В раннем периоде острой фазы может возникать транзиторная кореподобная или уртикарная кожная сыпь. Хотя при этом трипаносомы часто могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости, острый менингоэнцефалит встречается относительно редко. Чаще всего поражаются новорожденные и дети младшего возраста. Достаточно часто развивается миокардит, характеризующийся тахикардией и неспецифическими электрокардиографическими изменениями. В тяжелых случаях возможны нарушения проводимости, расширение сердца и сердечная недостаточность. Продолжительность острой фазы болезни варьирует. В 5— 10% случаев менингоэнцефалит или тяжелая сердечная недостаточность приводят к смертельному исходу в течение нескольких дней или недель. Однако чаще на фоне образования гуморальных антител заболевание медленно разрешается в течение нескольких недель. Уровень паразитемии и количество возбудителей в тканях снижаются, состояние больного улучшается, и наличие персистирующей инфекции выявляется только с помощью серологических реакций. Реже, при лейкозе или иммуносупрессии, паразитемия и клинические признаки инфекции проявляются вновь. Однако у подавляющего числа больных инфекция остается латентной в течение всей последующей жизни. Примерно в 10% случаев прогрессирующее иммунологическое разрушение мезенхимальных тканей ведет в конечном итоге к развитию хронических поражений органов. Большинство лиц с поздними клиническими проявлениями болезни отрицают наличие острой фазы в анамнезе, что свидетельствует о том, что субклиническая инфекция часто приводит к развитию хронического заболевания. Полагают, что высвобожденные во время острой фазы антигены клеток хозяина вызывают аутоиммунные воспалительные реакции; при этом были обнаружены антитела, реагирующие с эндокардом, поперечнополосатой мускулатурой и тканями сосудов. У экспериментальных животных были также обнаружены самореагирующие цитотоксические лимфоциты, причем у больных, погибающих от трипаносомозной кардиопатии, часто наблюдаются лимфоцитарные инфильтраты. Некоторые авторы считают, что поздние проявления инфекции обусловлены главным образом разрушением клеток нервных ганглиев в этот период болезни, что приводит к расширению и дисфункции пораженных органов.

Важнейшим из поздних клинических проявлений инфекции является заболевание сердца, сопровождающееся болями в области сердца, аритмией, блокадой сердца и застойной сердечной недостаточностью (преимущественно правосторонней). Относительно часто наблюдаются тромбоэмболические осложнения и внезапная остановка сердца. На ЭКГ отмечаются блокада правой ветви предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) и левая передняя полублокада, преждевременное сокращение желудочков и инвертированный зубец Т. Эффективным методом отбора инфицированных больных с признаками поражения сердца и динамического наблюдения за больными с кардиомиопатией служит эхокардиография. На аутопсии в сердце умерших от болезни Шагаса можно увидеть характерное выпячивание эндокарда в мышечные пучки в области верхушки. В южных районах Южной Америки встречаются такие осложнения болезни, как мегаколон и мегаэзофагус. У больных с мегаэзофагусом часто отмечаются регургитация и аспирационная пневмония, а также повышенная заболеваемость раком пищевода. При болезни Шагаса описаны также неврологические нарушения, включая умственную отсталость и мозжечковые симптомы.

Диагностика

Диагностика основана на обнаружении трипаносом у больного или на положительных результатах серологических исследований. В острой фазе болезни трипаносомы могут быть обнаружены в пробах периферической крови теми методами, что и при африканском трипаносомозе. Эффективен микрогематокритный метод обогащения. Если указанные методы не дают положительных результатов, можно провести посевы крови на целый ряд искусственных сред или ввести ее крысам, мышам или морским свинкам.

Возбудители болезни Шагаса хорошо растут в кровяном бульоне при температуре 28°С. В эндемичных районах часто используется метод ксенодиагностики; выращенному в лаборатории свободному от трипаносом переносчику дают напиться крови у больного с подозрением на болезнь Шагаса, и через 2 нед содержимое кишечника насекомого проверяют на наличие возбудителя. Обнаружение трипаносом в крови иногда приводит к путанице. Дело в том, что многие дети в Венесуэле и других странах Южной Америки являются носителями безвредного вида трипаносом (Т. rangeli), который не вызывает болезни, но может находиться в крови в течение многих месяцев. При повторном применении методов культивирования и ксенодиагностики трипаносомы обнаруживаются у большинства больных в острой фазе и в 40% случаев в хронической фазе инфекции. С помощью биопсии пораженного лимфатического узла или икроножной мышцы возбудителей можно обнаружить в начальном периоде болезни, когда трипаносом не удается выделить из крови. Тест Машадо— Гу эррейро (реакция связывания комплемента) наиболее эффективен при диагностике хронических случаев и проведении специальных обследований. Реакция флюоресцирующих антител и реакция торможения гемагглютинации, по-видимому, более чувствительны, но менее специфичны. Ускоренная реакция агглютинации на предметном стекле была разработана для применения на станциях переливания крови. Во всех этих серологических реакциях используются неочищенные антигены эпимастигот, которые дают перекрестные реакции с сыворотками больных лейшманиозом или с инфекцией, вызванной Т. rangeli. Этих ложноположительных результатов можно избежать, применяя новую иммуноферментную реакцию с использованием очищенного гликопротеидного антигена.

Лечение и профилактика

Эффективных способов лечения Шагаса нет. Некоторые препараты уменьшают длительность периода паразитемии и клинических проявлений, предотвращают сероконверсию и снижают летальность; вместе с тем нет полной уверенности в том, что какой-либо из этих препаратов в переносимых дозах обладает способностью уничтожить внутриклеточно локализованных паразитов. Наибольшие надежды связывают с нифуртимоксом (Nifurtimox), производным нитрофуразона, который назначают в дозе 10 мг/кг в сутки дробно в 4 приема в течение 3 или 4 мес ; однако этот препарат обладает выраженным побочным действием. Сходным по эффективности является бензнидазол (Benznidazole), препарат из группы нитроимидазола; в США не производится. При экспериментальных инфекциях значительная активность против внутриклеточных амастигот обнаружена у кетоцоназола (Ketoconazole), который , однако, не прошел еще клинических испытаний. Считается, что хронические поражения органов при болезни Шагаса необратимы.

Профилактика заключается в обработке инсектицидами остаточного действия стен и крыш домов — основных мест обитания переносчиков. При использовании инсектицидов с добавлением латекса образуется бесцветная пленка, которая существенно продлевает активность препарата. Использование фумигантов поможет предупредить повторное появление насекомых. Штукатурение стен, цементирование земляных полов, перенос на большое расстояние от жилых построек штабелей из дров также значительно уменьшают концентрацию переносчиков клопов редувиид в помещениях. Трансфузионную передачу инфекции можно предупредить, добавляя в препараты крови генциановиолет или его аналоги. В эндемичных районах больных с лейкозом перед началом иммуносупрессивной терапии следует, используя серологические методы, проверить на наличие трипаносомоза.

Читать далее: Глава 157. Токсоплазмоз