Меню
Яндекс.Метрика

Лечение малярии

Применением соответствующих химиопрепаратов можно подавить клинические проявления малярии у лиц, заразившихся в эндемичных районах, или достигнуть полного излечения. Однако появление лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя тропической малярии в Юго-Восточной Азии, включая Бирму, Индонезию и Филиппины, и на Индийском субконтиненте, в Южной Америке, Восточной и Центральной Африке требует использования комбинированных препаратов для лечения больных.

Лечение при острых приступах болезни. Лечение при остром приступе малярии всех видовых форм (за исключением лекарственно-устойчивой тропической малярии) может быть проведено хлорохином (табл. 154-1). Хлорохин полностью купирует клинические проявления болезни и вызывает гибель эритроцитарных форм малярийных плазмодиев. При рвоте хлорохина гидрохлорид следует вводить внутримышечно; при шоке — путем медленного внутривенного вливания. Прием препарата внутрь следует возобновить как можно быстрее. Хотя побочные явления встречаются редко, хлорохин может вызывать тошноту, боли в эпигастрии, агранулоцитоз, а также нейротоксические изменения, включая непроизвольные движения и судороги. Примерно у 50% больных негроидной расы при приеме хлорохина отмечается зуд.

Таблица 154-1.Лечение больных малярией

Объект лечения

Препарат

Доза

Больные с хлорохин-устойчивой тропической малярией

Хинина сульфат или хинина дигидро-хлорид А 2

650 г внутрь 3 раза в сутки в течение 10—14 дней 600 мг в 300 мл физиологического раствора внутривенно в течение 1 ч; повторить через 6—8 ч, максимальная доза 1800 мг в сутки3

плюс хлоридин

25 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней

плюс сульфадиазин или хинин, как указано выше, плюс тетра

500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней 250 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней

циклин или хинин, как указано выше, плюс клиндамицин

900 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней

Больные с четырехдневной малярией и хлорохинчувствитель-ной тропической малярией

Хлорохина фосфат или хлорохина гидрохлорид 2

1 г (600 мг основания) внутрь, затем 500 мг через 6 ч,

затем 500 г в сутки в течение

2 дней

250 мг (200 мг основания) внутримышечно или внутривенно через каждые 6 ч; внутривенно препарат вводится, как указано выше для хинина ди-гидрохлорида; максимальная доза 900 мг в сутки

Больные с трехдневной малярией и малярией овале

Так же как и в случае четырехдневной малярии, плюс прима-хина фосфат

26,3 мг (15 мг основания) внутрь ежедневно в течение 14 дней

Если хинина в данный момент нет, вводите хлорохин, затем, получив хинин, продолжайте лечение последним .

2Используется, когда больной не может принимать препараты внутрь. Переходите к назначению препарата внутрь как можно скорее. Если в данный момент не имеется хинина дигидрохлорида, можно использовать хинидина глюконат в дозе 800 мг, назначаемой, как это описано для хинина (см. текст).

3В Юго-Восточной Азии начальная доза должна быть 20 мг/кг.

В случае трансфузионной (прививной) малярии или заражения больного в районах распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии лечение следует проводить хинином в комбинации с одним или несколькими дополнительными противомалярийными препаратами. При неосложненной малярии внутрь назначается хинина сульфат в дозе 650 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней. Если больной не в состоянии принимать препарат внутрь (в случае рвоты, при шоке или развитии одного из злокачественных синдромов), целесообразно медленное внутривенное введение раствора хинина дигидрохлорида, разведенного физиологическим раствором или раствором глюкозы. В США этот препарат не поступает в коммерческую продажу и его следует получать в Центре по борьбе с болезнями. Вполне удовлетворительным заменителем хинина дигидрохлорида оказался другой алкалоид хинина, широкодоступный противоаритмический препарат хинидина глюконат. Хотя кардиотоксическое действие хинидина примерно в 4 раза превосходит аналогичный эффект хинина, его можно использовать для лечения больных малярией при тщательном электрокардиографическом контроле. Если не удалось сразу приобрести хинина дигидрохлорид, лечение следует начать с введения хинидина. В критических ситуациях начальная доза того или другого лекарственного средства должна быть удвоена, чтобы обеспечить паразитоцидный уровень препарата в крови как можно скорее. Следует быстрее переходить к приему препарата внутрь. Поскольку только 20% препарата выводится почками, при острой почечной недостаточности не требуется немедленного снижения его дозы. Однако, с 4-го дня, в том случае, если развивается почечная недостаточность или состояние больного,н е улучшается, поддерживающую дозу препарата следует уменьшить на 1/3. При тяжелой форме болезни даже в отсутствие явной почечной недостаточности концентрация как хинина, так и хинидина достаточно высока ввиду уменьшения общего объема циркулирующей крови. Когда концентрация хинина в плазме превышает 5 мкг/мл, у больного появляются шум в ушах, тошнота, дисфония и иногда глухота. У беременных женщин хинин вызывает гиперинсулинемию с последующей гипогликемией. К числу редких побочных явлений относятся тромбоцитопеническая пурпура, нейромышечная блокада и лихорадка. Появление гемолитической анемии с положительной реакцией Кумбса требует немедленной отмены препарата. Эффективным препаратом для лечения больных с хлорохинустойчивой формой тропической малярии является мефлохин (Mefloquine), однако разрешения на его применение в США пока не имеется.

Чаще всего в качестве дополнительного средства используется хлоридин в сочетании с одним из сульфаниламидных препаратов. Хлоридин назначают внутрь в дозе 25 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Являясь антагонистом фолиевой кислоты, он может вызвать мегалобластическую анемию; поэтому беременным женщинам и лицам с недостаточным питанием следует при этом назначать препараты фолиевой кислоты. Одновременно с хлоридином и хинином следует назначать сульфизоксазол (Sulfisoxazole) или сульфазин сначала в дозе 2 г однократно, а затем по 0,5 г через каждые б ч в течение 5 дней. Хорошие результаты были получены при применении целого ряда других комбинаций антифолатов с сульфониламидами, а также хинина. Особенно эффективным является фансидар (Fansidar), комбинация 25 мг хлоридина и 500 мг сульфадоксина. Применяются также сочетания тетрациклина (в дозе 250 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней) или клиндамицина (в дозе 900 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней) с хинином.

Больные с неосложненной малярией, способные принимать лекарственные средства внутрь, не нуждаются в обязательной госпитализации, за исключением беременных женщин, лиц с недостаточным питанием или детей. Все больные в течение 1 мес после лечения должны находиться под наблюдением врача на случай развития рецидива болезни. При обнаружении в периферической крови бесполых форм малярийных плазмодиев следует провести повторный курс лечения хлоридином и сульфаниламидным препаратом. Обнаружение в крови только гамонтов не является показанием к повторному лечению.

Радикальное лечение. Р. vivax и Р. ovale персистируют в печени на экзоэритроцитарной стадии, поэтому они не подвержены влиянию препаратов, применяемых для лечения острых приступов. Оставаясь жизнеспособными, экзоэритроцитарные стадии через определенное время образуют дочерние стадии, способные проникнуть в эритроциты. В большинстве случаев радикальное излечение достигается путем применения примахина внутрь в дозе 15 мг в сутки в течение 14 дней. Если после лечения примахином снова возникает рецидив, необходимо повторить прием препарата в удвоенных дозах. Альтернативная схема лечения заключается в назначении 45 мг примахина в комбинации с 300 мг хлорохина 1 раз в неделю в течение 8 нед. Примахин может вызвать окислительный гемолиз у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; вероятность этого уменьшится, если препарат назначать 1 раз в неделю.

Лечение больных с тяжелыми формами тропической малярии. Больные с тяжелой формой тропической малярии требуют интенсивного наблюдения и ухода. Сразу же после подтверждения диагноза и определения уровня паразитемии следует взвесить больного и приступить к внутривенному введению хинина, хинидина или хлорохина. Необходимо сделать посев крови, определить ее группу, гематокрит, а также концентрацию глюкозы, мочевины и креатинина. Если у больного отмечаются признаки гипервентиляции, цианоза или послеприступной аспирационной пневмонии, следует получить результаты анализа газового состава крови. Если больной находится в бессознательном состоянии, необходимо сделать люмбальную пункцию с целью исключения бактериального менингита.

Больных в состоянии комы следует уложить на бок, поскольку у них часто бывают рвота и судороги. Некоторые специалисты назначают больным с тяжелой малярией в профилактических целях противосудорожные препараты, хотя целесообразность введения последних в таких случаях не определена. Ректальная температура не должна превышать 38,5°С ; для этого больного обтирают влажной губкой, используют вентилятор и применяют жаропонижающие препараты неаспиринового ряда. Следует обеспечить почасовой контроль за мочевыделением . Если появляются какие-либо сомнения о степени гидратации больного или состоянии водного баланса, вводят центральный венозный катетер и осторожно проводят регидратацию больного для поддержания мочевыделения. Поскольку слишком энергичное введение жидкостей может осложниться отеком легких, центральное венозное давление следует поддерживать на уровне не выше 5 см вод. с т. Больным, у которых олигурия переходит в острую почечную недостаточность, показано проведение перитонеального диализа или гемодиализа (гемо-диализ предпочтительнее, поскольку имеются данные о том, что эффективность перитонеального диализа при тропической малярии невысока), кроме того, выполненный в условиях сельских больниц диализ часто осложняется перитонитом. Показания для диализа аналогичны другим гиперкатаболическим инфекциям, осложненным развитием почечной недостаточности. В случае острой легочной недостаточности больных следует лечить, как и при СОНДВ; при необходимости рекомендуется внутривенное введение диуретических препаратов. Переливание крови показано при снижении показателя гематокрита ниже 20%; предпочтительно вводить свежую цельную кровь. В ряде случаев обменное переливание крови резко увеличивает клиническое состояние больных с тяжелой тропической малярией и гиперпаразитемией. Тяжело протекающая малярия сопровождается желудочно-кишечными кровотечениями, однако частота последних уменьшилась с тех пор, как отказались от использования гепарина и кортикостероидов. Хотя тромбоцитопения — явление достаточно частое, клинически выраженный синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания встречается редко (менее чем у 5% больных с церебральной малярией). Дексаметазон, маннитол, мочевина и гепарин неэффективны при лечении церебральной малярии или отрицательно влияют на состояние больного, поэтому использовать указанные препараты не следует.

Эффективность лечения оценивают по изменению клинического состояния больного (например, по восстановлению сознания при церебральной малярии), снижению температуры тела, исчезновению паразитемии. Определение уровня паразитемии следует проводить два раза в сутки вплоть до ее исчезновения. п ри рецидиве лихорадки исследование крови на наличие малярийных плазмодиев повторяют. Если состояние больного не улучшается или внезапно ухудшается на фоне проводимого лечения, нельзя исключить возможность гипогликемии или бактериемии. Коррекция гипогликемии затруднена, она склонна к рецидивированию, особенно при наличии вызванной хинином гиперинсулинемии.

Читать далее: Профилактика