Меню
Яндекс.Метрика

Клинические проявления малярии

Общая характеристика. Инкубационный период при трехдневной и тропической малярии составляет обычно 10— 14 дней, четырехдневной малярии — от 8 дней до 6 нед. Однако продолжительность его может увеличиваться при определенных формах трехдневной малярии, приобретенной в зоне умеренного климата, и у лиц, принимавших противомалярийные препараты подавляющего действия (супрессанты). В США интервал между моментом прибытия в страну и началом заболевания превышает 6 мес у 25% больных с трехдневной малярией и 1 мес у такой же части больных с тропической малярией. Имеются некоторые различия в клинических проявлениях малярии, вызванной разными видами возбудителей у неиммунных хозяев, однако для всех форм болезни характерны ознобы, повышение температуры тела, головная боль, боли в мышцах, спленомегалия и анемия. В разгар болезни на губах часто появляются герпетические высыпания. Нередко, особенно при тропической малярии, отмечаются гепатомегалия, умеренная желтушность и отечность. Хроническая малярия часто сопровождается крапивницей.

Отличительным признаком всех видовых форм малярии, кроме тропической, служат лихорадочные пароксизмы. Типичный приступ начинается с озноба, длящегося от 20 до 60 мин — стадия холода, за которой следует стадия жара продолжительностью от 3 до 8 ч с повышением температуры тела до 40—41,7°С. Стадия пота характеризуется нормализацией температуры тела, обильным потоотделением, изнеможением больного.

Первые приступы малярии часто бывают тяжелыми и при отсутствии лечения могут повторяться на протяжении нескольких недель. Постепенно они становятся менее регулярными, более редкими и после исчезновения возбудителя из крови прекращаются совсем, знаменуя окончание периода первичных приступов. Рецидивы возникают в тех случаях, когда из персистирующих в печени гипнозоитов снова образуются эритроцитарные стадии возбудителя. В гипе р- и голоэндемичных районах (например, в Западной Африке), где имеется интенсивная и постоянная передача возбудителя, дети заражаются малярией впервые в возрасте 6 мес, после снижения уровня материнских антител. Если ребенок переживает период первичных приступов, последующие эпизоды повторных заражений малярией протекают все более умеренно, хотя и при этом может отмечаться определенное ослабление организма, склонное к прогрессированию; у взрослых хронически инфицированных лиц температура тела, как правило, не повышается, причем бывают периоды, характеризующиеся отсутствием каких-либо симптомов болезни. Иммунитет непродолжительный. Если человек выезжает из эндемичных районов и возвращается туда через несколько лет, новое заражение вновь приводит к клинически выраженной форме заболевания. В тех районах мира, где передача малярии происходит с интервалами в случае миграции неиммунных лиц в эндемичные районы, у взрослых людей могут отмечаться клинически выраженные и иногда летальные случаи малярии.

Трехдневная малярия (Р. vivax и Р. ovale). [В нашей стране принято выделять заболевание, вызываемое Р. ovale, в отдельную форму, малярию овале. — Примеч. пер.]. Болезнь характеризуется наличием рецидивов, и, хотя редко заканчивается летально, полностью излечить больного весьма трудно. Началу острого заболевания предшествует продромальный период, сопровождающийся миалгией, головной болью, ознобом и небольшим повышением температуры тела в течение 48—72 ч. В начале лихорадка не носит периодического характера, поскольку циклы Созревания возбудителя не синхронизированы. Синхронизация обычно наступает к концу 1-й недели, вслед за чем приступы начинают повторяться ежедневно. Селезенка становится пальпируемой к концу 2-й недели болезни. При заболевании, вызываемом Р. ovale, симптомы выражены умереннее в период первичных приступов короче, чем при инфекции, вызываемой Р. vivax.

Четырехдневная малярия. Приступы отмечаются каждый третий день и повторяются регулярно. Четырехдневная малярия отличается от всех других форм болезни умеренной тяжестью и выраженной склонностью к хроническому течению; хорошо поддается лечению. Иногда эта форма малярии сопровождается отеками, альбуминурией и гематурией (не гемоглобинурией), клиническим синдромом, аналогичным острому геморрагическому нефриту. Это осложнение не следует путать с гемоглобинурийной лихорадкой. Хроническая четырехдневная малярия может быть связана с развитием уникального с клинической и гистологической точки зрения нефроза. В базальной мембране клубочков наблюдаются гранулярные отложения IgG, IgM, С3-компонента системы комплемента и антигенов возбудителя четырехдневной малярии, что свидетельствует о формировании иммунокомплексной нефропатии. Характерные для этой формы малярии длительные периоды бессимптомной паразитемии объясняют тот факт, что такие случаи часто являются источником трансфузионной малярии. В Африке имеется, по-видимому, положительная связь между паразитемиями, вызванными возбудителями тропической и четырехдневной малярии. В том или ином случае первый из них чаще встречается во время сухого сезона, а последний — в период влажного сезона.

Тропическая малярия. Ввиду асинхронного цикла размножения возбудителя начало болезни может быть постепенным, а лихорадка — постоянной, перемежающейся или нерегулярной. У меньшей части больных отмечаются типичные малярийные приступы. Быстро развивается спленомегалия, от мечаются головные боли, спутанность сознания, постуральная гипотензия, отеки и симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Если при острых приступах лечение проводится своевременно, заболевание протекает в средне-тяжелой форме и заканчивается выздоровлением больного без каких-либо осложнений. У неиммунных лиц при отсутствии лечения секвестрация инвазированных эритроцитов в глубоких тканях может привести к развитию тяжелых осложнений. Угроза появления последних весьма велика, если интенсивность паразитемии превышает 100•109/л возбудителей. К числу угрожающих клинических признаков относятся выраженная анемия, желтуха, гипервентиляция, а также признаки нарушения деятельности центральной нервной системы, такие как делирий, ступор или кома. В зависимости от того, какие преимущественно поражаются органы и системы, возможно развитие одного или нескольких из следующих злокачественных синдромов.

Церебральная малярия, тяжелейшее осложнение тропической малярии, — это симметричная энцефалопатия, протекающая в виде глубокой комы у больного без признаков очагового поражения нервной системы. У 50% взрослых и у большинства детей возможны судороги. Часто встречаются нарушения парного взора, изменяется тонус и разгибательные подошвенные рефлексы; брюшные рефлексы, как правило, отсутствуют. Тело больного может принимать неестественное положение. У 13% больных отмечается кровоизлияние в сетчатку. Давление спинномозговой жидкости обычно в норме, редко наблюдается отек соска зрительного нерва. Летальность у взрослых составляет 20%. Большинство летальных исходов наступает в течение первых 3 дней после госпитализации и обусловлено нарушением функций многих органов. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся глубокая кома, уровень паразитемии выше 5%, лейкоцитоз выше 10•109/л и поражение почек. Данное состояние следует прежде всего отдифференцировать от вирусных и бактериальных менингоэнцефалитов, состояний после судорожных припадков на фоне лихорадочных заболеваний у детей, заторможенности и делирия, зачастую сопровождающих значительное повышение температуры тела. У неиммунных лиц исключить указанные состояния относительно нетрудно. Однако, учитывая широкое распространение бессимптомного носительства малярии в эндемичных районах, обнаружение Р. falciparum в мазках крови у иммунного больного, находящегося в коме, не позволяет определенно утверждать диагноз церебральной малярии.

В отличие от большинства угрожающих жизни осложнений тропической малярии, которые, как правило, отмечаются при поступлении больных в лечебные учреждения, острая легочная недостаточность может развиться на 3-й или 4-й день лечения. Тем не менее она служит причиной смерти примерно 80% лиц с этим осложнением. Хотя у некоторых больных причиной данного синдрома является гипергидратация, краевое давление в легочных капиллярах в большинстве случаев остается в норме. Это свидетельствует о том, что основным патогенетическим механизмом можно рассматривать изменения в русле легочных капилляров, не похожие на обнаруживаемые при дистресс-синдроме у взрослых. Как показали патоморфологические исследования, у лиц, умерших от дыхательной недостаточности, отмечаются выраженная отечность клеток легочного эндотелия, сужение просвета капилляров, септальный отек и наличие интерстициальных макрофагов, содержащих фагоцитированный малярийный пигмент.

Возможна обструкция капилляров органов брюшной полости с последующими рвотой, болями в животе, диареей или меленой. В таких случаях иногда возникает подозрение на бактериальную дизентерию или холеру. Нарушение функции печени ведет к уменьшению синтеза факторов свертывания крови, снижению клиренса противомалярийных препаратов, нарушению гликонеогенеза и способствует развитию желтухи, характерной для тяжело протекающей тропической малярии. Значительно реже отмечаются более глубокие нарушения, ведущие к развитию печеночной недостаточности. Лихорадка у больных с признаками преимущественного поражения желудочно-кишечного тракта может быть невысокой или отсутствовать.

Уровень мочевины крови при тяжелой тропической малярии часто повышается, чему способствуют дегидрация. п овышенный катаболизм белков и транзиторное поражение почек. На фоне адекватной регидратации и лечения противомалярийными препаратами уровень мочевины крови и сывороточного креатина у большинства больных снижается до нормы. Если при поступлении уровень сывороточного креатина превышает 3 мкг/мл, объем выделенной в течение первых 24 ч пребывания в стационаре мочи меньше 400 мл и имеются другие признаки злокачественного синдрома, следует в первую очередь предположить развитие у больного острого тубулярного некроза. Функция почек, как правило, восстанавливается, если больной преодолевает острую фазу болезни и в лечебном учреждении имеются условия для проведения интенсивной терапии и гемодиализа.

Гемоглобинурийная лихорадка. Это осложнение, развивающееся только при тропической малярии. Типичный приступ начинается с озноба и лихорадки, за которыми следуют массивный внутрисосудистый гемолиз, желтуха, гемоглобинурия, коллапс, острая почечная недостаточность и уремия. При патоморфологическом исследовании в почках находят некроз канальцев и гемоглобиновые цилиндры. Летальность достигает 20—30%; у лиц, перенесших такой приступ, весьма возможны повторные эпизоды гемолиза в случае последующего заражения малярией.

Хотя гемоглобинурийная лихорадка часто классифицируется как одно из злокачественных осложнений тропической малярии, причины ее остаются неясными. У многих больных в момент гемолиза паразитемии нет. В прошлом гемоглобинурийная лихорадка обычно отмечалась у неимунных или частично иммунных больных с тропической малярией, нерегулярно принимавших хинин; это может свидетельствовать о том, что причиной гемолиза являются аутоиммунные реакции с эритроцитами, подвергшимися воздействию лекарственных препаратов, паразитов либо тех и других одновременно. Однако гемоглобинурийная лихорадка может возникнуть и у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, принимавших противомалярийные препараты окислительного действия, и у больных с тяжелой малярией до начала лечения. Частота летальных исходов значительно снижается при проведении соответствующего лечения при острой почечной недостаточности.

Прочие осложнения. Разрыв селезенки встречается относительно редко, однако малярия до сих пор самая частая причина спонтанного разрыва и предрасполагающий фактор при травматическом разрыве этого органа. Это осложнение чаще всего отмечается при трехдневной малярии.

Хроническая малярия или повторные заражения в эндемичных районах ведут к развитию анемии, астении, кахексии, а также к иммуносупрессии, опосредованной макрофагами и Т-клетками. Указанные нарушения особенно выражены у детей в возрасте младше 3 лет. Тропическая малярия у беременных женщин представляет крайнюю опасность как для матери, так и для плода. Это объясняется тем, что обусловленная беременность ю иммуносупрексия усиливает размножение паразитов. Часто отмечается интенсивная паразитемия с сопутствующими ей осложнениями, особенно гипогликемией и острой легочной недостаточностью. Задержка инфицированных эритроцитов в сосудах плаценты может привести к нарушению кровоснабжения плода и его гибели. У родившихся живыми детей отмечаются низкая масса тела и высокая смертность в неонатальном периоде. Встречаются, хотя и редко, случаи врожденной малярии; чаще это отмечается у потомков неиммунных матерей. Возможно развитие вторичной бактериальной инфекции, в ряде случаев непосредственно ведущей к смерти больного. Часто отмечаются бактериальная дизентерия, холера и пиогенная пневмония. Туберкулезные очаги у больных малярией часто увеличиваются, иногда наблюдаются случаи милиарного туберкулеза.

У больных, проживающих в эндемических по малярии районах, часто выявляется гепатоспленомегалия неизвестной этиологии. У некоторых из них отмечаются инфильтрация лимфоцитами синусоидных капилляров печени, значительное повышение уровней сывороточных антител класса IgM и малярийных антител. Это заболевание, известное как синдром тропической спленомегалии, редко встречается у детей младше 8 лет. В отличие от обычной малярийной гепатоспленомегалии этот синдром редко сопровождается паразитемией. Полагают, что это заболевание является результатом нарушения осуществляемого Т-клетками контроля продукции иммуноглобулинов, что ведет к избыточной их продукции и формированию иммунных комплексов. Длительная противо малярийная терапия ведет к уменьшению размеров селезенки и к исчезновению лимфоцитоза печеночных синусоидных капилляров. Увеличилось количество эпидемиологических данных о том, что малярия является одним из факторов, играющих роль в этиологии лимфомы Беркитта. Полагают, что продолжительная стимуляция лимфоидной системы при хронической малярии способствует тому, что она становится более подверженной неопластическим трансформациям при наличии вируса Эпстайна — Барра.

Читать далее: Лабораторные исследования и диагностика малярии