Меню
Яндекс.Метрика

Подход к диагностике инфекционных заболеваний, вызванных С. Trachomatis, и лечение больных

Традиционно для подтверждения диагноза инфекционного заболевания, вызванного С. trachomatis, используют три типа лабораторных исследований: прямое микроскопическое исследование соскобов тканей для выявления типичных внутрицитоплазматических включений; выделение возбудителя и выявление антител в сыворотке крови или в местных секретах. Прямое микроскопическое исследование окрашенных по методу Романовского — Гимзы клеток характеризуется неприемлемо низкой чувствительностью, в результате чего может иметь место ложноположительная интерпретация результатов неопытными исследователями. Для выделения С. trachomatis используют бактериологическое исследование посевов на культурах клеток, заменивших использование желточного мешка куриных эмбрионов. Применять культуры клеток значительно удобнее, они чувствительнее, особенно для выявления штаммов, населяющих половые пути. В то время как вызывающие развитие ПЛГ штаммы хорошо растут на многих культурах клеток, выращивать другие штаммы С. trachomatis гораздо труднее. Чаще всего используют линии клеток Мак-Коя и HeLa-229. Клетки обеих линий нуждаются в специальной предобработке и центрифугировании посевного материала на монослой для эффективной изоляции штаммов С. trachomatis, инфицирующих половые пути или глаза. Положительные результаты посевов определяют путем визуализации типичных внутрицитоплазматических включений, окрашенных по методу Романовского — Гимзы или йодом, или же с использованием связанных с флюоресцеином моноклональных антител.

Хотя посев остается золотым стандартом для диагностики хламидийной инфекции, его осуществление дорогостоящее, требует соответствующего технического оснащения и доступно достаточно узкому кругу специалистов. В этой связи были разработаны другие методы выявления антигена. При проведении теста с иммунофлюоресцирующими микроскопическими препаратами потенциально инфицированные секреты из половых путей или из глаз наносят в виде мазка на стекло, фиксируют и окрашивают с использованием связанных с флюоресцеином моноклональных антител. При исследовании этих мазков с помощью флюоресцентного микроскопа наличие флюоресцирующих элементарных телец подтверждает диагноз. Чувствительность этого теста по сравнению с чувствительностью метода посевов составляет 85—90%, он весьма специфичен при использовании для подтверждения инфицирования мочеиспускательного канала, шейки матки или глаз у подверженных высокой степени риска лиц с подозрением на обусловленную С. trachomatis инфекцию. Всестороннего рассмотрения его ценности в качестве метода скринингового исследования не проводилось. В качестве еще одной альтернативы бактериологическому исследованию посева для выявления хламидийного антигена была разработана методика твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Согласно сообщениям, чувствительность и специфичность этого теста в отношении выявления инфицирования половых путей составляли 67—95% и 92—97% в обследованных к настоящему времени популяциях.

Серологические тесты имеют ограниченную ценность для диагностики хламидийной инфекции. Реакцию связывания комплемента (РСК.) с устойчивым к тепловому воздействию группореактивным антигеном довольно успешно использовали для диагностики пситтакоза и ПЛГ. Этот тест нечувствителен при инфекциях, обусловленных не-ПЛГ-штаммами С. trachomatis. Микроиммунофлюоресцентный (микро-ИФ) тест с антигенами С. trachomatis более чувствителен, но все еще остается доступным только для исследовательских лабораторий. С помощью этого теста определяют титр антител как в сыворотке крови, так и в местных секретах при помощи специфических сероваров и иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA, секреторный IgA). Серологическая диагностика при помощи микро-ИФ теста может быть полезной в некоторых специальных случаях. При заболевании детской пневмонией почти всегда имеется высокий титр антител; поскольку наличие у ребенка определенного клинического синдрома может обусловить необходимость визита к врачу в ранний период заболевания, часто можно обнаружить высокий титр антител IgM и/или 4-кратное увеличение титра. По аналогичным причинам серодиагностика применялась в исследовательских учреждениях для постановки диагноза у женщин, страдающих хламидийным сальпингитом, особенно при наличии синдрома Fitz — Hugh — Curtis. При заболевании ПЛГ титр микро-ИФ антител против С. trachomatis высокий (1:512) и, как правило, эти антитела обладают характерным типом реактивности широкого диапазона против всех иммунотипов С. trachomatis, поскольку вызывающие ПЛГ штаммы индуцируют образование антител с реактивностью широкого диапазона.

В табл. 150-2 приведены диагностические тесты выбора для постановки диагноза у больных с подозрением на хламидийную инфекцию. За редким исключением, оптимальным методом диагностики служит выявление возбудителя в клеточных культурах или методами определения антигена. Выбор самого подходящего из этих тестов зависит от возможности его выполнения в местных условиях и уровня компетентности. Поскольку С. trachomatis является внутриклеточным патогеном, образцы для посева должны включать в себя эпителиальные клетки. Реже удается выделить микроорганизмы из посевов гноя. При уретрите для получения надлежащего материала для посева следует ввести в мочеиспускательный канал тонкий мочеполовой тампон на глубину по меньшей мере 2 см. При взятии мазка для посева из шейки матки прежде всего следует очистить наружный зев от остатков органических веществ и гноя, после чего ввести в шейку матки пластиковый тампон, медленно повернуть его несколько раз и затем вынуть. При сборе материала для посева с конъюнктивы следует сделать соскоб с эпителия для отделения клеток, а не просто собрать гной. Все образцы, собранные для посева с целью выделения хламидий, следует немедленно поместить в ту среду, в которой они будут транспортироваться, и хранить их в холодильнике, если они попадут в лабораторию через 12—18 ч, или заморозить при температуре —70°С , если предполагается более длительное их хранение. Большим преимуществом методик определения антигенов является их меньшая зависимость от условий транспортировки материала.

Таблица 150-2. Диагностические тесты при инфекционных заболеваниях, вызванных С. Trachomatis

 

Хотя предположительный диагноз хламидийной инфекции часто ставят при наличии у больного перечисленных здесь синдромов, в тех случаях, когда не обнаруживают гонококки, положительный результат теста на наличие Neisseria gonorrhoeae не исключает вероятности наличия у больного и С. trachomatis, которая очень часто присутствует у больного гонореей.

С точки зрения интересов здравоохранения еще не определено самое эффективное диагностическое исследование для выявления хламидийной инфекции, и выбор соответствующего теста будет варьировать в зависимости от клинической популяции, местных ресурсов и оснащенности лабораторий. Центры по борьбе с болезнями рекомендуют начинать эмпирическое лечение (без диагностического тестирования, если нет возможности для его проведения) больных, относящихся к группам высокого риска. К их числу относятся мужчины, страдающие НГУ или передаваемым половым путем эпидидимитом; женщины со слизисто-гнойным цервицитом (СГЦ) или ВЗОМТ; не имеющие никаких симптомов половые партнеры страдающих этими синдромами больных; женщины и гетеросексуальные мужчины с гонореей (из-за того, что большая часть из них будет также иметь инфекционное заболевание, вызванное С. trachomatis); лица, контактировавшие с больными гонореей мужчинами или женщинами. Там, где расходы на диагностическое тестирование ограничены (например, в общественных больницах для неимущих слоев населения), установлено, что эти группы населения в любом случае будут получать эмпирическую терапию, и поэтому диагностическое тестирование не является абсолютно необходимым. Однако там, где имеется возможность его проведения, диагностическое тестирование обеспечивает такому больному ряд преимуществ, включая подтверждение наличия у него инфекционного заболевания (особенно у женщин, страдающих СГЦ и ВЗОМТ), подкрепление обоснования для направления полового партнера к врачу, определение прогноза заболевания и накопление опыта врачами (способность сопоставлять признаки и симптомы заболевания с результатами бактериологических исследований посевов). Там, где диагностическое тестирование должно быть ограничено из-за нехватки средств, следует в первую очередь провести скрининговое исследование относящихся к группам высокого риска женщин, не имеющих никаких симптомов заболевания, особенно тех из них, кто наблюдается в лечебных учреждениях для лиц с высоким риском (т. е. в КВК, абортариях, клиниках планирования семьи), или лиц, потенциально подверженных высокому риску (лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров, принадлежащих к неимущим слоям населения).

Читать далее: Чувствительность к антимикробным средствам