Меню
Яндекс.Метрика

Клинические проявления

Негонококковый и постгонококковый уретрит. Негонококковый уретрит диагностируют у мужчин с симптомами уретрита, не больных гонореей. Постгонококковый уретрит (ПГУ) относится к негонококковому уртериту, развивающемуся у мужчин через 2—3 нед после лечения по поводу гонококкового уретрита. С. trachomatis служит причиной НГУ и ПГУ у 30 — 50% гетеросексуальных мужчин, но реже выявляется у страдающих этими синдромами мужчин-гомосексуалистов. У остальных больных причина развития уретрита неизвестна, хотя многочисленные данные позволяют предположить, что иногда такие инфекционные заболевания вызывала Ureaplasma urealyticum.

В современной практике НГУ диагностируют по наличию лейкоцитов в экссудате из мочеиспускательного канала и результатам окрашивания мазка по Граму или бактериологического исследования посева для исключения гонореи. Уретрит, вызванный С. trachomatis, обычно протекает менее тяжело, чем гонококковый, хотя у конкретного больного эти две формы уретрита нельзя отдифференцировать только на основании клинического течения болезни. У больных наблюдаются выделения из мочеиспускательного канала (часто белые и слизистые, а не гнойные, часто появляющиеся только при его сдавливании), дизурия и зуд в мочеиспускательном канале, болезненность и покраснение вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала. Приблизительно у 30% мужчин-пациентов КВК, страдающих вызванной С. trachomatis инфекцией мочеиспускательного канала, нет явных признаков или симптомов уретрита. У таких больных часто имеется инициальная пиурия (15 лейкоцитов на 400 микроскопических полей зрения при исследовании осадка мочи, собранной при первом мочеиспускании) или увеличение числа лейкоцитов в окрашенном по Граму мазке, взятом с тампона, введенного на глубину 1 — 2 см в переднюю часть мочеиспускательного канала. Мазок сначала просматривают при малом увеличении микроскопа с целью выявить участки, содержащие наибольшую концентрацию лейкоцитов. Эти участки затем исследуют под масляной иммерсией (1000х). Обнаружение 4 или более лейкоцитов в пяти полях зрения при увеличении в 1000 раз (масляная иммерсия) указывает на уретрит и коррелирует с выявлением С. trachomatis. Для того чтобы отдифференцировать истинный уретрит от функциональных симптомов или поставить предположительный диагноз инфекции С. trachomatis у лиц, у которых отсутствуют симптомы заболевания (мужчины—пациенты КВК; половые партнеры женщин, страдающих негонококковым сальпингитом или слизисто-гнойным цервицитом; родители детей, страдающих конъюнктивитом с включениями), полезно исследовать мазок содержимого мочеиспускательного канала с целью выявления повышенного числа лейкоцитов. (Это исследование целесообразно осуществлять в том случае, если нет возможности провести специфические диагностические тесты.)

Эпидидимит. С. trachomatis служит основной причиной развития эпидидимита у мужчин, ведущих активную половую жизнь. По данным одного из проведенных исследований, инфицирование С. trachomatis было выявлено при помощи бактериологического исследования посевов мазков содержимого мочеиспускательного канала, мочи, спермы или аспирата из придатков яичка или посредством серологического исследования у 17 из 34 мужчин моложе 35 лет, страдавших эпидидимитом, в то время как у 7 человек была диагностирована гонорея; из 16 мужчин старше 35 лет, страдающих эпидидимитом, только у одного были выявлены хламидии и никто из них не страдал гонореей. Самой распространенной причиной эпидидимита у мужчин в возрасте старше 35 лет служат бактерии из группы кишечных бактерий и Pseudomonas aeruginosa. Наличие выделений из мочеиспускательного канала или сведений о недавно перенесенном уретрите, а также односторонние боли в мошонке, припухлость и болезненность позволяют предположить диагноз хламидийного или гонококкового эпидидимита. Однако выявление пиурии при исследовании порции мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, а также бактериурии у больного пожилого возраста, у которого нет выделений из мочеиспускательного канала, но документальна подтверждены инструментальное исследование мочеполовых путей или же бактериальное инфицирование мочевых путей или предстательной железы, позволяют предположить инфекцию, обусловленную бактериями кишечной группы или Pseudomonas. У подростка или молодого человека с острыми односторонними болями в яичке без признаков уретрита следует безотлагательно исключить наличие перекрута яичка, что можно сделать при помощи радиоизотопного исследования, допплерометрии или диагностического хирургического вмешательства. У больного с односторонними болями в мошонке и припухлостью, не поддающимися соответствующей антимикробной терапии, следует исключить опухоль яичка или хроническое инфекционное заболевание (например, туберкулез).

Болезнь Рейтера. С. trachomatis были выделены из мочеиспускательного канала почти у 70% мужчин, страдающих болезнью Рейтера (и не получавших лечения по этому поводу) и сопутствующим уретритом. Эта болезнь характеризуется сочетанием конъюнктивита, уретрита, артрита и характерных кожных поражений (см. гл. 268). В отсутствие явных признаков уретрита важно исключить наличие субклинического уретрита, как было рассмотрено выше.

Проктит. С. trachomatis генитальных иммунотипов D—К или ПЛГ иммунотипа L2 вызывают развитие проктита у гомосексуальных мужчин и гетеросексуальных женщин, практикующих анальный коитус. Хламидии иммунотипов D—К вызывают развитие или инфекционного бессимптомного заболевания, или легкой формы проктита, отличного от гонококкового проктита. Клинически заболевание проявляется слабыми болями в прямой кишке, слизистыми выделениями, тенезмами и возникающими иногда кровотечениями. В содержимом прямой кишки при окрашивании мазка по Граму выявляют полиморфно-ядерные лейкоциты. При ректороманоскопии у больных с не-ПЛГ хламидийным проктитом обнаруживают неоднородные участки несколько разрыхленной слизистой оболочки, а воспалительный процесс ограничивается дистальным отделом прямой кишки. ПЛГ-штаммы вызывают развитие более тяжелого язвенного проктита или неспецифического язвенного колита, гистологические признаки которого сходны с таковыми при болезни Крона (в обоих случаях наблюдается образование гигантских клеток и гранулем; см. гл. 238). Дифференциальная диагностика проктита, ограниченного дистальным отделом прямой кишки у гомосексуальных мужчин, включает в себя выявление гонококков, вируса простого герпеса или С. trachomatis.

Слизисто-гнойный цервицит. С. trachomatis были выделены из шейки матки 30 — 60% женщин, больных гонореей или имевших контакты с больными гонореей; у 30 — 70% женщин, половыми партнерами которых являются больные негонококковым уретритом мужчины, и у 10—20% посещающих КВК женщин, не имевших контактов со страдающим уретритом партнером. Можно предположить, что женщины, страдающие эктопией шейки матки или использующие пероральные противозачаточные средства, подвержены повышенной частоте поражения шейки матки С. trachomatis.

Хотя у некоторых женщин с инфекцией шейки матки, обусловленной С. trachomatis, нет симптомов заболевания, тщательное обследование с использованием зеркал выявляет, что многие из них страдают слизисто-гнойным цервицитом. Как обсуждалось более подробно в гл. 91, для слизисто-гнойного цервицита характерны желтые, слизисто-гнойные выделения из эндоцервикального цилиндрического эпителия и присутствие более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в одном поле зрения (увеличение в 1000 раз), содержащихся в нитях выделений из шейки матки и обнаруживаемых в окрашенном по Граму тонком мазке эндоцервикального экссудата. В мазке, выполненном по методу Рар, число полиморфно-ядерных лейкоцитов также повышено; кроме того, выявляют характерную картину мононуклеарных воспалительных клеток, включая плазматические клетки, трансформированные лимфоциты и гистиоциты. При исследовании биоптатов шейки матки наблюдается главным образом мононуклеарная инфильтрация, часто с фолликулярным цервицитом (т. е. лимфоидные агрегаты с зародышевыми центрами, содержащими трансформированные лимфоциты).

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ). С. trachomatis играют важную причинную роль в развитии сальпингита. Хламидии были выявлены при лапароскопически подтвержденном сальпингите; они были выделены из маточных труб, их присутствие было подтверждено также исследованием сыворотки крови женщин, страдающих ВЗОМТ. В США С. trachomatis были обнаружены в маточных трубах или эндометрии почти у 50% женщин с ВЗОМТ, и в настоящее время повсеместно признана важная роль хламидии в качестве возбудителя этого заболевания. Способность С. trachomatis вызывать сальпингит была подтверждена в опытах на животных.

ВЗОМТ развивается вследствие восходящего распространения С. trachomatis из нижних отделов половых путей. Вслед за слизисто-гнойным цервицитом развиваются эндометрит, эндосальпингит и, в конечном итоге, тазовый перитонит. У женщин с лапароскопически подтвержденным сальпингитом обычно наблюдают признаки слизисто-гнойного цервицита, эндометрит, выявляемый при исследовании биоптатов эндометрия, инфильтрацию эндометриального эпителия плазматическими клетками. Хламидийный эндометрит развивается также и в отсутствие клинических признаков сальпингита; по данным одного исследования, у 40% женщин, страдающих слизисто-гнойным цервицитом, был обнаружен эндометрит, характеризующийся инфильтрацией плазматическими клетками. Доказывающие наличие эндометрита результаты гистологических исследований коррелировали с синдромом эндометрита, характеризующимся влагалищным кровотечением, болями внизу живота и болезненностью матки при безболезненности ее придатков, а также лейкоцитозом в периферической крови. Поскольку у этих больных не выполняли лапароскопию, то неизвестно, у скольких из них при наличии хламидийного эндометрита без болезненности придатков имеется сальпингит. Однако при хламидийном сальпингите клинические симптомы, по-видимому, менее выражены, чем при гонококковом сальпингите, и он сопровождается меньшей болезненностью придатков матки. Слабая болезненность матки или ее придатков у страдающих цервицитом женщин, ведущих активную половую жизнь, должна вызвать предположение о наличии у них ВЗОМТ.

При проведении серологических исследований было установлено, что бесплодие, вызванное рубцеванием маточных труб, тесно связано с восходящим инфицированием С. trachomatis. Однако поскольку не у всех бесплодных женщин, у которых выявляли рубцовые изменения маточных труб и антихламидийные антитела, в прошлом имелось документально подтвержденное ВЗОМТ, можно предположить, что рубцевание маточных труб явилось следствием их субклинического инфицирования. Полагают также, что значительная доля из 60 000 случаев внематочной беременности, регистрируемых ежегодно в США, тоже связаны с рубцеванием маточных труб хламидийной этиологии.

Перигепатит, или синдром Fitz—Hugh—Curtis, был впервые описан как осложнение гонококкового ВЗОМТ. Однако данные бактериологических исследований посевов и/или результаты серологических исследований подтвердили инфицированность С. trachomatis большинства женщин,. страдающих этим синдромом. С. trachomatis также были высеяны из экссудата, содержащегося в печеночной капсуле, в подтвержденных лапароскопически случаях заболевания. Этот синдром следует подозревать во всех случаях, когда молодая, ведущая активную половую жизнь женщина страдает заболеванием, имеющим признаки холецистита (лихорадка и подострые или острые боли в правом верхнем квадранте живота). Симптомы сальпингита могут быть выражены минимально.

Уретральный синдром у женщин. Именно С. trachomatis чаще всего выделяют у студенток колледжей, страдающих острой дизурией, частым мочеиспусканием и пиурией. При этом не обнаруживали ни кишечных бактерий, ни Staphylococcus saprophyticus; хламидии выделяли из образцов свежей мочи, собранной в середине акта мочеиспускания (см. гл. 225). Хламидии можно также выделить из мочеиспускательного канала женщин, у которых отсутствуют симптомы уретрита, и почти у 25% женщин — пациентов КВК.

Инфицирование С. trachomatis при беременности. В некоторых исследованиях (но не во всех) инфицирование С. trachomatis во время беременности связывали с преждевременными рода-ми и развитием послеродового эндометрита. Для ответа на вопрос о том, действительно ли эти осложнения можно частично отнести на счет этого возбудителя, необходимы дополнительные исследования.

Читать далее: Перинатальные инфекции: конъюнктивит с включениями и пневмония