Меню
Яндекс.Метрика

Глубокие оппортунистические микозы . Кандидоз .

Этиология. Чаще всего кандидоз вызывает Candida albicans , однако иногда причиной этого могут служить С. tropicalis , С. parapsilosis , С. guilliermondii , С. krusei и некоторые другие виды дрожжеподобных грибков рода Candida . Особенно следует отметить С. parapsilosis , способный приводить к развитию эндокардита. Все представители рода Candida патогенны для человека, но могут встречаться и как комменсалы в ротовой полости, во влагалище, обнаруживаются в фекалиях. Грибки этих видов достаточно быстро растут на простых средах при температуре 25—37°С в виде овальных почкующихся клеток. На специальных культуральных средах формируются гифы или вытянутые ветвящиеся структуры, называемые псевдогифами . С. albicans идентифицируют главным образом по его способности образовывать герминативные трубки в сыворотке крови или по толстостенным крупным спорам, называемым хламидоспорами. Окончательная идентификация всех видов требует биохимических исследований.

Патогенез и патологические изменения. Развитию микоза могут способствовать как локальные, так и системные факторы организма и окружающей среды. К развитию кандидоза кожи предрасполагает хроническая мацерация кожи, опрелости у лиц с повышенной массой тела, паронихии у лиц, работающих во влажных, агрессивных средах. Велико значение возраста, поскольку неонатальная колонизация часто ведет к развитию кандидозного стоматита (молочница). Женщины в III триместре беременности часто заболевают микотическим вульвовагинитом (влагалищная молочница). Больные с сахарным диабетом и опухолями системы крови, больные СПИДом, а также лица, получающие антибиотики широкого спектра или высокие дозы кортикостероидов, особенно чувствительны к Candida . Нарушение целостности кожи и слизистых оболочек может стать причиной распространения процесса в глубоколежащие ткани. Примерами могут служить перфорация желудочно-кишечного тракта при травме или хирургическом вмешательстве, перфорация пептической язвы; длительное пребывание в вене катетера при парентеральном питании, перитонеальный диализ, дренирование мочевых путей и внутривенные инъекции, а также тяжелые ожоги. Candida растет в тканях как в виде дрожжей, так и в форме псевдогиф . В редких случаях присутствует только одна из двух форм. Висцеральные поражения характеризуются некрозом и развитием нейтрофильного воспалительного ответа.

Активность нейтрофилов выражается в гибели дрожжевых клеток Candida и повреждении сегментов псевдогиф in vitro , что дает основания предполагать ведущую роль нейтрофилов в защите организма хозяина при микозах. При висцеральных поражениях в патологический процесс вовлекаются почки, мозг, селезенка, сердце и печень.

Клинические проявления. Кандидозный стоматит (молочница) характеризуется раздельными и сливающимися плотными белыми бляшками, располагающимися на слизистой оболочке ротовой полости и глотки, главным образом в ротовой полости и на языке. Эти образования обычно безболезненны, однако трещины в углах рта могут быть болезненными. Кожный кандидоз характеризуется красными мацерированными участками с опрелостью, паронихией, баланитом или сопровождается зудом в области заднего прохода. Кандидоз кожных покровов ягодиц и мошонки сопровождается дискретными пустулезными высыпаниями на внутренней поверхности бедер. Кандидоз кожи и слизистых оболочек, или кандидозная гранулема, характеризуется ограниченным гиперкератозом кожных покровов с разрушением ногтевых пластинок, частичной алопецией на участках поражения кожи волосистой части головы, а также кандидозным стоматитом и микотическим вульвовагинитом . Системная инфекция наблюдается редко, но обезображивающее поражение лица и рук может быть выраженным. Другие проявления могут включать в себя хроническую эпидермофитию, дисплазию зубов, гипофункцию паращитовидных желез, надпочечников или щитовидной железы. У таких пациентов описаны различные нарушения функции Т-клеток., Микотический вульвовагинит сопровождается зудом в области заднего прохода, выделениями из влагалища, а иногда и болезненностью при половых сношениях или мочеиспускании. При осмотре обнаруживают воспаление слизистой оболочки влагалища и вульвы, скудный экссудат, часто с белыми хлопьями.

В желудочно-кишечном тракте обнаруживают как единичные, так и множественные мелкие поверхностные изъязвления, обусловленные ростом Candida . Чаще поражается дистальная треть пищевода, что служит причиной дисфагии или болей за грудиной. Другие поражения такого рода чаще бывают асимптоматическими , но играют серьезную роль у больных лейкозом в качестве входных ворот при развитии системного кандидоза. В мочевых путях, как правило, развиваются гематогенный абсцесс почки с возможным развитием азотемии или инфекции мочевого пузыря. Инфицирование мочевого пузыря происходит во время катетеризации или при инструментальном исследовании у больных с сахарным диабетом или лиц, получающих антибиотики широкого спектра действия. Такая инфекция обычно протекает бессимптомно и доброкачественно. Реже ретроградная инфекция почечной лоханки приводит к медуллярному некрозу почки.

Гематогенная диссеминация Candida сопровождается не только лихорадкой и токсическими эффектами, но и некоторыми местными проявлениями. Развиваются единичные или множественные абсцессы сетчатки с медленным распространением патологического процесса в стекловидное тело. Пациент может отмечать боль в глазнице, ухудшение зрения, скотомы или участки затемнения в полях зрения. Легочный кандидоз визуализируется на рентгенограммах только в том случае, когда количество абсцессов достаточно для появления диффузных нодулярных инфильтратов. Кандидоз эндокарда или клапанных протезов имеет много общего с бактериальным поражением этих структур. Хронический кандидозный менингит или артрит могут развиться в результате диссеминации либо имплантации протеза (в случае артрита). Реже диссеминация возбудителя проявляется остеомиелитом, пустулезной сыпью, миозитом и абсцессом головного мозга.

Диагностика. Диагностика поверхностного кандидоза основана на обнаружении псевдогиф во влажном мазке с последующим подтверждением методом культивирования. Соскобы для мазка должны быть получены с кожи, ногтей, со слизистой оболочки ротовой полости и влагалища. Сама по себе культура не имеет диагностического значения.

Глубокие поражения, обусловленные Candida , могут быть диагностированы с помощью гистологического исследования биоптатов , либо культурального исследования спинномозговой жидкости, крови, синовиальной жидкости или биоптатов , взятых во время хирургического вмешательства. Культуру крови в вентилируемых флаконах или концентрированную лизис-центрифугированием целесообразно использовать при кандидозном эндокардите или сепсисе, индуцированном внутривенным введением катетера, однако при других формах диссеминированного процесса данная методика имеет меньшее значение. Целесообразность применения методов серодиагностики остается спорной.

Лечение. Кожный кандидоз с образованием мацерированных участков поддается воздействию средств, уменьшающих влажность и раздражение кожи, в сочетании с местными противогрибковыми средствами на неокклюзивной основе. Кремы, содержащие нистатин , циклопирокс и имидазол, такие как клотримазол и миконазол , имеют примерно одинаковую эффективность. Нистатин и некоторые производные имидазола используют для вагинальных аппликаций. Лечение при кандидозном стоматите предусматривает использование пастилок, содержащих клотримазол , или нистатиновой суспензии. При кандидозе пищевода рекомендуется принимать внутрь нистатиновую суспензию, сосать пастилки с клотримазолом , принимать кетоконазол в дозе 200—400 мг в день. В случаях, когда симптомы со стороны пищевода значительно выражены, целесообразны 5—10-дневные курсы лечения амфотерицином В внутривенно в дозе 0,3 мг/кг в день. Больным с кандидозным циститом следует рекомендовать промывания мочевого пузыря раствором, содержащим амфотерицин В в концентрации 50 мкг/мл, в течение 5 дней. Однако при всех формах кандидоза с поражением кожи и слизистых оболочек даже после успешного лечения часто возникают рецидивы.

В случае диссеминированного кандидоза препаратом выбора является амфотерицин В , вводимый внутривенно. Применять препарат следует в течение нескольких недель, в дозе 0,4—0,5 мг/кг ежедневно, либо в удвоенной дозе через день. У больных без противопоказаний к использованию флюцитозина эффективной альтернативой обычному лечению служит применение данного препарата в дозе 100—150 мг/кг в день в сочетании с амфотерицином В , 0,3 мг/кг в день. В случае хронического кандидоза с поражением кожи и слизистых оболочек препаратом выбора служит кетоконазол в дозе 200 мг в день для взрослых.

Особое значение следует придавать Candida , высеянным из крови, так как ложноположительные результаты редки. Назначение противогрибковой терапии зависит от тяжести заболевания и возможности спонтанного выздоровления. Например, больным с лихорадкой, выраженной иммуносупрессией и однократным положительным результатом посева крови необходимо немедленно назначить лечение, поскольку существует возможность быстрого фатального исхода. У больных с нормальным иммунитетом при развитии кандидоза вследствие проникновения инфекции через постоянный пластиковый катетер спонтанное выздоровление может наступить после немедленного удаления катетера. Пациентов с кандидозом, у которых противогрибковая терапия оказалась неэффективной, необходимо тщательно обследовать с целью возможного обнаружения эндофтальмита , эндокардита, артрита, остеомиелита либо других висцеральных поражений. В подобных случаях больные требуют незамедлительного лечения.

Читать далее: Аспергиллез